БЛАНК
СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ по методу ХОЛТЕРА (ЭКГ-ХМ)

Фамилия И.О._____________________________________________________________________________
Возраст (год рождения, число полных лет) ______________________________________________________
Вес (кг)_____________                        Рост (см)_________________
Наименование медицинского учрежления,_________________________________________________________
отделение, палата ______________________________________________________________________________
Номер истории болезни/ амбулаторной карты ___________________________________________________
Номер страхового полиса _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Начало мониторирования:  
                                           Время _____________ (минуты, часы)    Дата____________ (число,месяц,год)
Окончание  мониторирования:  
                                           Время)______________(минуты, часы)   Дата____________ (число,месяц,год)

Кардиорегистратор № ____________

ДНЕВНИК
самонаблюдения пациента

Время (часы, минуты) 
Ваших действий,
физического, (эмоционального
состояния	Ваши действия:
сон, прием пищи, прогулки, приемы лекарств,
подъемы по лестнице, эмоциональные или
физические напряжения 	Ваши жалобы:
одышка, головокружения, 
боли области сердца, 
перебои в работе сердца
	
1	2	3	

	

1	2	3	

		

	

ПРИНИМАЕМЫЕ  ПРЕПАРАТЫ

Препарат	Время приема	
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		

Личная подпись исследуемого ______________________

Дата «____»_____________________ 200_________г.