Информативность показателей вариабельности сердечного ритма в выявлении диагностически значимых нарушений сердечно – сосудистой системы на этапе скрининга

Н.А. Рудникова, П.В. Стручков, О.С. Цека, А.А. Катырева, Т.В. Зарубина, Ю.Г. Липкин, С.А. Ярощук

ФГУЗ КБ №85 ФМБА России, кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России, кафедра медицинской кибернетики и информатики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г. Москва

      Заболевания сердечно-сосудистой системы в России и мире являются самыми частыми причинами смерти мужчин старше 40 лет и женщин в возрасте, превышающем 60 лет. Россия отличается от других государств с развитой экономикой большей абсолютной величиной показателей смертности от сердечно-сосудистых забо­леваний (ССЗ) и их неблагоприятной динамикой. Самыми распро­страненными сердечно-сосудистыми заболеваниями являются ар­териальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом более половины пациентов имеют недиагностированные ССЗ и не получают необходимой терапии.

      Часто ИБС и АГ длительно протекают без ярких клинических проявлений, а также все чаще выявляются у лиц молодого возрас­та (моложе 40 лет). Раннее выявление признаков нарушения дея­тельности сердечно-сосудистой системы поможет в профилактике и лечении ССЗ.

      На протяжении многих лет специалистами в области медицин­ской компьютерной техники разрабатывались принципиально новые диагностические электрокардиографические системы, по­зволяющие получать максимально полную информацию об электрических потенциалах в сердце, на основании которой можно было бы расширить раннюю диагностику патологических состоя­ний миокарда, его электрофизиологических свойств.

      На сегодняшний день в широкой клинической практике анализи­руется только часть существующей электрофизиологической инфор­мации, получаемой по данным ЭКГ в 12 стандартных отведениях и базирующейся на основе описания контурного анализа ЭКГ, а также оценки нарушений ритма (характер ишемических изменений, на­рушений ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца). Дополнительную информацию об электрической активности сердца дают методы компьютерного анализа ЭКГ: вариабельность сердечно­го ритма (ВСР), анализ поздних потенциалов желудочков (ППЖ), дис­персии длительности интервала QT (dQT), альтернации Т-зубца.

      Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводится с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ), как на коротких участках ЭКГ (5-минутная запись ЭКГ), так и при суточном 24-часо­вом мониторировании ЭКГ (Холтеровском мониторировании). Анализ фоновой записи КИГ на коротких участках (5 минутная запись ЭКГ в исходном положении пациента лежа) позволяет формировать прогностическое заключение на основе оценки текущего функци­онального состояния организма и состояния отдельных звеньев вегетативной регуляции кровообращения. Проведение функцио­нальных проб, в частности активной ортостатической пробы (АОП), позволяет оценить адаптационные возможности организма.

      Отклонения, возникающие в системах регуляции ВСР, пред­шествуют клиническим проявлениям и являются более ранними признаками нарушения адаптационных резервов организма. Анализ ВСР позволяет выявить эти отклонения и имеет важное про-гностическое и диагностическое значение при обследовании как практически здоровых людей (для определения исходного уров­ня вегетативной регуляции), так и больных различными заболе­ваниями (для определения изменения вегетативного баланса, степени преобладания одного из отделов вегетативной нервной системы.

      На сегодняшний день опубликовано множество работ, посвященных изменениям показателей вариабельности сердечного ритма при различных формах сердечно-сосудистой патологии. Получены данные о прогностической значимости нарушения ве-гетативного баланса в регуляции ритма сердца и адаптационных возможностей организма.

      Однако, связь данных параметров и диагностически значимых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, выявляемых при холтеровском мониторировании (ХМ), Эхокардиографии (ЭхоКГ) и суточном мониторировании артериального давления (СМАД), из­учена недостаточно.

      Целью нашего исследования явилось оценить информативность показателей вариабельности ритма сердца в оценке состояния сердечно-сосудистой системы по сравнению со стандартной ЭКГ покоя на этапе скрининга

      Материалы и методы. Обследовано 149 мужчин и 60 жен­щин — работников промышленных предприятий в возрасте от 25 до 70 лет (ср. возраст мужчин 53 года; ср. возраст женщин 50 лет). Из 209 обследованных 121 — с ранее зарегистрированным диа­гнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертония; 88 человек без кардиологического диагноза. Всем обследованным была проведена стандартная ЭКГ покоя, анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью КИГ в исход­ном положении лежа (5 мин) и с активной ортостатической про­бой (АОП) с оценкой параметра К30/15 (показатель реактивности парасимпатической ВНС, норма К30/15 > 1,27).

      Для объективной оценки состояния пациентов проводили 24-часовое Холтеровское мониторирование (ХМ), Эхокардиогра-фию (ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), а также триплексное сканирования брахиоцефальных арте­рий (ТС МАГ) для оценки наличия атеросклеротических изменений.

      По результатам стандартной ЭКГ покоя пациентов разделили на 2 группы: 1 группа (56 человек) — пациенты с изменениями на ЭКГ покоя такими, как частая экстрасистолия (предсердная и желудоч­ковая), блокада левой ножки п.Гиса и ее ветвей, рубцовые измене­ния миокарда или подозрения на них, снижение кровоснабжения какой-либо области миокарда левого желудочка по критерию де­прессии сегмента ST 0,5 мм и более и/или наличие отрицательного зубца Т; 2 группа (153 человека) — пациенты, у которых указанные изменения на стандартной ЭКГ покоя отсутствовали. Подробная характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп по изменениям на стандартной ЭКГ покоя

Примечание: 1-я группа – у 46 из 56 человек ранее были зарегистрированы ИБС и/или АГ; 2-я группа – у 75 человек из 153 были зарегистрированы ИБС и/ или АГ.

      Выявленные при анализе ЭКГ изменения требовали проводить углубленное обследование пациентов 1 группы с целью уточнения выраженности отмеченных изменений.

      Отсутствие указанных изменений во 2 группе делало необхо­димость углубленного обследования менее очевидным и проводилось с учетом клинических данных.

      Результаты анализа показателей вариабельности сердечного ритма в полученных группах пациентов (с учетом изменений по ЭКГ покоя) приведены в табл. 2.

Таблица 2. Изменения показателей ВСР, выявленные в группах с наличием и отсутствием изменений на ЭКГ покоя (Me (25% процентиль; 75% процентиль))

      Как видно из таблицы 2, первая группа пациентов с исходны­ми изменениями на ЭКГ покоя характеризовалась снижением показателей вариабельности сердечного ритма (снижение па­раметра SDNN), нарушением вегетативного баланса в системе регуляции ритма сердца (увеличение параметра LF/HF > 1,5) и снижением адаптационных возможностей организма (показатель КЗО/15 < 1,27). Во второй группе пациентов с отсутствием изме­нений на ЭКГ покоя при анализе показателей ВСР у 108 человек выявлены изменения в системе вегетативной регуляции сердеч­ного ритма аналогичные первой группе пациентов. В связи с этим 2 группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 2А — с изме­нениями структуры вариабельности сердечного ритма аналогич­но группе 1, подгруппа 2 Б без таковых.

      Далее были проанализированы результаты углубленного об­следования полученных групп пациентов (1 группы, 2А и 2Б групп). Данные представлены в табл. 3.

      По данным углубленного обследования 1 группы в 20 случа­ях из 50 выявлены эпизоды диагностически значимой депрессии сегмента ST по данным ХМ (депрессия сегмента ST 1 мм и более, длительностью более 1 мин), в 17 случаях из 50 экстрасистолия превышала возрастную норму за сутки. В 19 случаях отмечено на­рушение структуры суточного ритма ЧСС (ЦИ<1,2) и в 7 случаях снижение показателей ВСР. Это связано с вегетативной «денервацией» сердца и сопряжено с плохим прогнозом и высоким риском внезапной смерти у данных пациентов. Данные ЭхоКГ в первой группе; в 12 случаях из 49 выявлены зоны гипокинезии в сочетании со снижением фракции выброса левого желудочка (39%); в 27 случаях из 49 дилатация левого предсердия (65%). По данным СМ АД у 8-ми пациентов (из 25) среднесуточное АД более 140/90 мм.рт.ст; в 20 случаях (из 25) выявлены атеросклеротические из­менения по данным ТС МАГ.

      Пациенты, имеющие хотя бы одно из диагностически значимых изменений по данным ХМ и ЭхоКГ, составили 75% в 1 группе (42 из 56 человек).

      По результатам углубленного обследования 2А группа (с от­сутствием изменений на ЭКГ покоя и снижением показателей ВСР аналогично 1 группе) была сопоставима по диагностическим изменениям с 1 группой пациентов, имевших изменения на ЭКГ покоя. Пациенты, имеющие хотя бы одно из диагностически значимых из­менений по данным ХМ и ЭхоКГ, в подгруппе 2А составили 60% (65 из 108 человек).

      В группе 2Б (с отсутствием изменений на ЭКГ покоя и показате­лями ВСР в пределах нормы и незначительными изменениями) диа­гностически значимые изменения выявлялись в меньшем числе случаев и менее выраженные, чем в первых двух группах пациен­тов. Пациенты, имеющие хотя бы одно из диагностически значи­мых изменений по данным ХМ и ЭхоКГ, в подгруппе 25 составили 42% (19 из 45 человек).

Таблица 3. Характеристика групп пациентов по данным углубленного обследования, выявленные нарушения со стороны сердечно – сосудистой системы (ЭхоКГ, ХМ, СМАД, ТС МАГ)

      На основании полученных результатов можно сделать следую­щие выводы:

1.Наличие исходных изменений на ЭКГ покоя в виде частой экстрасистолии, блокады левой ножки п. Гиса и ее ветвей, рубцо­вых изменений миокарда или подозрения на них, снижения кро­воснабжения какой-либо области миокарда левого желудочка по критерию депрессии сегмента ST 0,5 мм и более и/или наличие отрицательного зубца Т в 75% случаев сопровождается значимы­ми изменениями при углубленном обследовании в виде эпизодов депрессии сегмента ST 1 мм и более, экстрасистолии больше воз­растной нормы за сутки, зон гипокинезии и снижении фракции вы­броса, дилатации левого предсердия.

1.Снижение вариабельности сердечного ритма вне зависимо­сти от отсутствия или наличия изменений на ЭКГ покоя у большей части пациентов (60-75%) сопровождается изменениями по дан­ным методов углубленного обследования, указанными в п. 1.

3. Оценка только ЭКГ покоя не позволяет выявить группу лиц с диагностически значимыми изменениями сердечно-сосудистой системы. Для решения данной задачи рекомендуется оценка вари­абельности сердечного ритма.

Журнал «Функциональная дигностика» №3, 2010 год