В основу данной схемы положены результаты проспективного открытого наблюдения с применением слепого метода при оценке клинических исходов больных ИБС, с длительностью наблюдения до 7 лет.

      Несомненно, на первом этапе прогнозирования определенное значение должно отводиться общеклиническому обследованию. Основой полноценного диагностического процесса в последую­щем можно считать тщательно собранный анамнез, при этом важ­на полнота получаемой информации. В системе математического моделирования на данном этапе наиболее информативными для прогнозирования оказались следующие клинические показате­ли, имевшие слабую, но достоверную связь: перенесенный ра­нее инфаркт миокарда (г = 0,4232, р < 0,04), гипердислипидемия (г = 0,3475, р < 0,04), артериальная гипертензия (г = 0,3550, р < 0,03) при несколько большем участии сахарного диабета (г = 0,3895, р < 0,040).

      Корреляционный анализ продемонстрировал наличие суще­ственного влияния дисперсии QT-интервала на формирование кардиальных событий, г = 0,5194, при р < 0,05. Наличие связи дис­персии QT интервала с увеличением частоты регистрации желу­дочковых аритмий, появлением желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) высоких градаций обусловлено негомогенностью процессов реполяризации у пациентов с коронарной болезнью сердца, объ­ясняет готовность миокарда к аритмогенезу. В условиях острой и хронической ишемии миокарда неравномерность функциональ­ных изменений кардиомиоцитов обуславливает не только сохра­няющуюся тенденцию к увеличению дисперсии QT интервала, но и создаёт условия для появления замедленной фрагментированной желудочковой активности. Именно негомогенностью электрофи­зиологических свойств ткани объясняем корреляционную зависи­мость дисперсии QT интервала с показателями СУ-ЭКГ, прежде все­го с продолжительностью фильтрованного QRS-комплекса — HF QRS-Dauer. Условия хронической гипоксии при ИБС поддержива­ют явления гетерогенности миокарда, что объясняет выявленную зависимость увеличению дисперсии QT от суточной продолжи­тельности эпизодов ишемии (г = 0,6842, р < 0,04). Негомогенность волны реполяризации и деполяризации миокарда, возникающая в зонах лимитированного коронарного кровоснабжения, может привести к циркуляции волны возбуждения и развитию угрожаю­щих жизни нарушений ритма сердца.

      При оценке прогностического течения ИБС статистическая обработка данных показала наиболее значимое влияние показа­телей холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ): математи­ческое ожидание ХМ ЭКГ составило 0,9304 (при р < 0,05), против математического ожидания ЭКГ — 0,5727.

      В группе высокого риска суточная продолжительность эпизо­дов ишемии превышала 30 мин у 87,5% пациентов, из них в 50% случаях — более 60 мин. Преобладала максимальная глубина де­прессии ST сегмента, соответственно, 3,3 ± 0,2 мм (р < 0,05), при чем у больных с высоким риском эпизоды ишемии миокарда ре­гистрировались при более низких значениях ЧСС. В определении прогноза при ИБС, по результатам наших исследований, влияние безболевой ишемии миокарда (БИМ) было значимым на формиро­вание кардиальных событий (г = 0,4748, при р < 0,02). У больных с неблагоприятным течением эпизоды БИМ регистрировались в 62,5%, что достоверно чаще при сравнении с группой больных со стабильным течением ИБС — 22,2%, с²= 10,8, р < 0,001. Коли­чество эпизодов БИМ (3,6 + 1,1) у больных высокого риска превы­шало аналогичный показатель в группе низкого риска (0,55 ± 0,2), р < 0,05.

      Обработка данных позволила установить корреляционную зависимость между увеличением градационной шкалы желудоч­ковой экстрасистолии и максимальной глубиной ишемической депрессии ST сегмента, продолжительностью суточной ишемии миокарда.

      Сравнительный анализ результатов нагрузочного теста (вело-эргометрия — ВЭМ) и ХМ ЭКГ в определении влияния на вектор кардиальных событий продемонстрировал сопоставимость от­дельных показателей: глубина депрессии сегмента ST, соответ­ственно, г = 0,5931 и г = 0,6347, желудочковые нарушения ритма на фоне депрессии, соответственно, г  = 0,5481 и г = 0,5586.

      Несмотря на то, что результаты ВЭМ и ХМ ЭКГ оказались со­поставимыми, но математическое ожидание нагрузочного теста (0,8136, при р < 0,05) в определении прогноза больных ИБС не­сколько меньше значимости суточного мониторирования ЭКГ (0,9304, р < 0,05), поэтому на первых этапах диагностического компьютерного прогнозирования считаем целесообразным ис­пользовать методику с более высокой точностью и вероятностью. При этом мониторирование ЭКГ не имеет противопоказаний, от­сутствует риск возможных осложнений от выполнения самого ис­следования.

ХМ ЭКГ с высокой достоверностью помогает определить не только тяжесть функционального состояния больного ИБС, но и позволяет индивидуально прогнозировать характер течения за­болевания. При этом критериями высокого риска необходимо считать наличие безболевой ишемии миокарда, суточную продол­жительность ишемических эпизодов более 60 мин, максимальную глубину депрессии ST более Змм, частоту сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии менее 100 в минуту.

      Хроническая дисфункция ЛЖ отрицательно влияет на прогноз, ухудшая качество жизни, повышает риск сердечной смерти, имен­но поэтому на третьем этапе компьютерного математического прогнозирования необходимо учитывать показатели локальной и глобальной сократительной функции левого желудочка.

      Значимую роль в формировании дисфункции левого желудочка у больных ИБС играет перенесший инфаркт миокарда, особенно крупноочаговый, обширный, вызывающий гибель сократительных волокон. В группе больных с зубцом Q (60 человек) частота выявле­ния симптомов сердечной недостаточности составляла 62%, и это значимо выше в сравнении с больными со стабильной стенокарди­ей напряжения (68 человек) — в 34% наблюдений, и с больными с мелкоочаговым инфарктом миокарда в анамнезе (72 человека) — 10%,р < 0,05, при сопоставимой длительности заболевания.

      ЖНР III-V градаций чаще регистрируются у пациентов с рас­ширенной полостью левого желудочка, сниженной фракцией выброса при достоверно большей продолжительности суточной ишемии миокарда, большем количестве эпизодов болевой и без­болевой ишемии миокарда. Достоверная и высокая корреляция отмечена между конечным диастолическим объемом и ЖЭ высо­ких градаций г = 0,55611, р = 0,033. В группе высокого риска из 44 больных с симптомами сердечной недостаточности в 70% наблю­дений отмечены признаки ХСН ШФК и IVOK. В группе низкого риска из 24 пациентов с ХСН в 83,3% случаев регистрировалась призна­ками ХСН I ФК. Результаты корреляционного анализа продемон­стрировали достоверное влияние наличия ХСН на формирование кардиальный событий г = 0,4381, р = 0,023.

      Не подлежит сомнению, что наличие ХСН является важным  аритмогенным фактором и маркером риска внезапной смерти у больных ИБС, поэтому интерес представляет информация о том, насколько достоверно патологические параметры СУ-ЭКГ корре­лируют с прогностически неблагоприятными показателями со­кратимости левого желудочка, от этого может зависеть и тактика ведения пациента.

      При анализе наиболее значимая связь установлена между HF QRS-Dauer и конечным диастолическим объемом — г = 0,4886, RMS и конечным систолическим объемом —

г = 0,3596. Получена кор­реляция между фракцией выброса и HF QRS-Dauer — г = 0,4736.

      При визуальной оценке сегментарной сократительной способ­ности левого желудочка зоны регионарной аномалии отмечены у 37(37,4%) из 99 больных с признаками ХСН, в том числе с наличием ППЖ — у 28 (28,3%) пациентов. У лиц с замедленной фрагментаци-ей электрического сигнала в конце желудочкового комплекса достоверно чаще регистрировали признаки систолической локаль­ной гипо-асинергии, х² = 12,3, р < 0,05.

      При нарастании степени тяжести ХСН увеличивается частота регистрации поздних потенциалов желудочков от 18% при ІФК до 50% при ІІІФК и до 73,3% при ІVФК.

      Частота регистрации поздних потенциалов у больных с ХСН достоверно различалась в группах по течению заболевания: в группе Зольных высокого риска частота регистрации наибольшая 79,5% в сравнении с группой низкого риска — 4,2%, с² = 18,2, р < 0,01.

      При хронической сердечной недостаточности происходят специфические изменения в миокарде и вегетативной нервной системе. С одной стороны, наличие постинфарктного кардиоскле­роза и/или гибернирующего миокарда приводит к изменению уяз­вимости миокарда, электрической негомогенности ишемизированных миоцитов. С другой стороны, дисфункция ЛЖ способствует ухудшению электрической нестабильности миокарда путем повы­шения симпатической активности, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

      Результаты корреляционного анализа некоторых показателей эхокардиографии и ВРС показали наличие достоверной связь ФВ левого желудочка с LF/HF (г = 0,3346), чуть в меньшей степени с SDNN (г = 0,3146). Показатель КДР показал достоверную умерен­ную корреляционную связь со всеми анализируемыми показате­лями ВРС: SDNN (г = 0,3743), rMSSD (г = 0,4142), LF/HF (г = 0,4317). Значимая корреляция SDNN установлена с КСО

(г = 0,4282) и про­явлениями локальной асинергии миокарда (г = 0,3835).

      В условиях гибернации миокарда, способствующих хрони­ческой дисфункции ЛЖ, хотя и сохраняется жизнеспособность миоцитов, но при этом возможны морфологические изменения в виде утраты части сократительных белков, возникновения клеточной секвестрации, уменьшения размеров митохондрий и других клеточных органелл и увеличения степени внеклеточного фиброза, что приводит к негомогенности процессов реполяри-зации.

      Именно с этим связываем увеличение интервала QTc и диспер­сии QT интервала у пациентов при нарастании степени тяжести хронической сердечной недостаточности. При ІФК продолжитель­ность интервала QTc составляла 412,5 ± 4,2 мс, QT_d — 36,8 ± 6,4 мс. При ІVФК аналогичные показатели (QTc и QT_d значимо преоблада­ли, соответственно, 449,2 ±9,1 мс и 67,2 ± 2,7мс, р < 0,05.

      Патофизиологические механизмы этого явления еще до конца неизвестны, мы не исключаем участия в этих процессах повреж­дающего действия свободных радикалов на клеточные мембраны и ферменты кардиомиоцитов, нарушение функции саркоплазма-тического ретикулума, вероятностно снижение чувствительности миофибрилл к кальцию, а в последующем, возникновение клеточ­ной секвестрации, уменьшения размеров митохондрий и увеличе­ния степени внеклеточного фиброза.

      Сочетание ХМ ЭКГ с учетом данных эхокардиографии и диспер­сии QT интервала позволяет повысить точность прогноза, чувстви­тельность предлагаемой нами комбинации для идентификации лиц с неблагоприятным прогнозом составила 76%, специфичность — 68%, предсказующая ценность положительного результата — 54%, при относительном риске — 4.

      Нагрузочные тесты в прогнозе кардиальных событий обладают достаточной диагностической ценностью, результаты их сопоста­вимы с данными ХМ ЭКГ, но мы считаем необходимым проведения данной методики на последующих этапах компьютерного прогно­зирования с целью уточнения однородности выборки.

      Полученные результаты показали, что в оценке вероятности кардиальных событий следует учитывать не только низкую толе­рантность к физической нагрузке, но и показатели максимальной частоты сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии, коли­чество отведений с депрессией ST сегмента. При регрессионном анализе на более значимую связь с неблагоприятным прогнозом указывали глубина депрессии ST сегмента и продолжительность физической нагрузки, соответственно г = 0,6347 и г = 0,6065, при

р < 0,02. Однако в отношении специфичности при выделении груп­пы лиц с неблагоприятным течением заболевания большую связь продемонстрировали зарегистрированные на фоне ишемической депрессии желудочковые нарушения ритма и безболевая депрес­сия ST сегмента при низкой толерантности к физической нагрузке, соответственно 89% и 87%.

      Как известно, поздние потенциалы желудочков отражают за­медленную фрагментированную активность желудочков, которая возникает в случае, если нарушается естественная параллельная ориентация миокардиальных волокон и происходит разделение участков жизнеспособного миокарда соединительной тканью, что наблюдается, например, в периинфарктной зоне. Но вопрос о влиянии преходящей ишемии на субстрат поздних потенциалов оста­ется противоречивым.

      Ухудшение показателей СУ-ЭКГ в 27,5% наблюдений и появле­ние лабильных поздних потенциалов желудочков в 12,5% наблю­дений на фоне преходящей ишемии при выполнении нагрузоч­ного теста связываем со степенью ишемических изменений мио­карда. Электрофизиологические нарушения в ишемизированных зонах миокарда создают условия для регистрации замедленной фрагментированной активности. Это согласовывалось и с резуль­татами корреляционного анализа: отмечена связь между глубиной депрессии сегмента (при ХМ ЭКГ) и продолжительностью фильтро­ванного комплекса (HF QRS-Dauer) — r = 0,4719, продолжительно­стью низкоамплитудных сигналов в конце фильтрованного ком­плекса QRS (LAH Fd) — г = 0,4083.

      Отмечена положительная связь частоты регистрации ППЖ с глубиной поражения миокарда, степенью недостаточности кро­вообращения, характером нарушений ритма. Частота выявления ППЖ достоверно возрастала по группам риска: в группе низкого риска — 3,4%, в группе среднего риска — 29,2%, высокого риска 80,1% (р< 0,05).

      В группе больных с ППЖ желудочковая экстрасистолия IV-V градаций регистрировалась достоверно чаще в сравнении с боль­ными без ППЖ, соответственно 23 (33,8%) и 2 (1,5%) при с² = 17,2, р < 0,001. В 18% наблюдений у больных с ППЖ потенциально опас­ные аритмии (залповые, ранние) выявлялись лишь на фоне эпизо­дов ишемической депрессии ST. У 20,5% лиц с ППЖ в течение суток регистрировалась частая монотонная ЖЭ с редкими куплетами, но на фоне транзиторной ишемии возрастала частота регистрации куплетов, отмечено появление залповых ЖЭ. В 15% случаев имен­но транзиторная ишемия миокарда способствовала увеличению частоты регистрации ЖЭ у больных ИБС при наличии замедленной фрагментированной активности.

      Анализируя прогностическую значимость метода регистрации СУ ЭКГ с выделением ППЖ в предсказании неблагоприятного исхо­да, мы получили значение специфичности 76% и чувствительности 79,2%. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и спец­ифичность, предсказующая ценность положительного результата невысока, по нашим данным 32%. Гораздо выше предсказующая ценность отрицательного результата — 93%.

Широко обсуждается вопрос о том, что повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы при ишемии миокарда приводит к возникновению нарушений ритма, тогда как активация парасимпатического звена обладает протективным эф­фектом. Но в то же время описаны случаи частых пароксизмов ЖТ при отсутствии изменений вариабельности ритма сердца.

      Данные наших исследований свидетельствуют о снижение вагусной активности и нарушение баланса вегетативных влияний в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у 80,5% больных с ИБС, при нарастании тяжести заболевания от­мечены более низкие показатели ВРС. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие значимой связи показателей ВРС с желудочковыми нарушениями ритма на формирование кардиальных событий: SDNN (г = 0,5236), ВВ50 (г = 0,5164), rMSSD (r = 0,4628), при

р< 0,05.

      У больных ИБС для выявления предикторов электрической нестабильности миокарда необходимо проводить комплексный анализ различных звеньев аритмогенеза — с современных пози­ций, как взаимодействие субстрата и пусковых факторов. ППЖ и

увеличение QT_d (как проявление гетерогенности процессов деполяризации и реполяризации), с одной стороны, свидетельствуют о наличии субстрата для развития желудочковых тахиаритмий  с другой стороны, сниженная ВРС отражает повышение тонуса симпатической нервной системы и понижение порога фибрилляции.

      И хотя понятие о риск-стратификации существует в кардиологии свыше 20 лет, на сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален. Практика последних десятилетий показывает, что инвазивные исследования электрической функции миокарда не являются ни широко доступными, ни достаточно безопасными для пациентов. В связи с нецелесообразностью проведения всем больным инвазивных электрофизиологических исследований в качестве рутинных методов обследования предлагаемые нами неинвазивные методики: анализ интервала QT, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, нагрузочные тесты, усредняющая электрокардиография, оценка вариабельности сердечного ритма, позволяют с высокой степенью достоверности на основании ведущих факторов решать вопросы прогнозирования при ишемической болезни сердца. При комплексном анализе прогнозирования с учетом выделения факторов неблагоприятного прогноза с применением корреляционного и регрессионного анализов чувствительность составила 87%, специфичность — 81%, предсказующая ценность положительного результата — 74%, предсказующая ценность отрицательного результата — 97 %, относительный риск — 7,8.

      Применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения, в создании наиболее рациональной, максимально эффективной совокупности методов индивидуальной профилактики возникновения кардиальных событий.

Журнал «Функциональная диагностика» №3, 2010 год