Клинико – диагностическая значимость нагрузочного тестирования при ишемической болезни сердца

И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, К.В. Соловьева

ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Пенза

      Ежегодно в мире от сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают более 17 млн человек, из них, по данным ВОЗ, от ИБС – более 7 млн, с возможным приростом к 2020 г. до 11 млн человек. ССЗ играют решающую роль и в эволюции общей смертности в России, составляя около 56% смертности от всех причин, из них более половины приходится на смертность от ИБС.

      По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, патофизиологическим обоснованием которой является не­соответствие между потребностями миокарда в кислороде и воз­можностями в обеспечении потребностей вследствие ограниче­ния коронарного кровотока: остро возникшего или хронического. Одной из наиболее частых форм ИБС является стабильная стено­кардия напряжения, частота в популяции составляет около 5-7%, однако, принимая во внимание распространенность коронарного атеросклероза, протекающего бессимптомно, можно говорить о стабильной стенокардии лишь как верхушке айсберга.

      На протяжении нескольких десятилетий ИБС может протекать бессимптомно до тех пор, пока степень стеноза артерии не пре­высит компенсаторных возможностей коронарного кровообра­щения при увеличении потребностей миокарда в кислороде. При экспериментальных исследованиях было установлено, что умень­шение диаметра просвета меньше 50-60% будет лишь снижать кровоток, а в покое кровоток не нарушается до возникновения 80-90% стеноза. Однако в клинических условиях ситуация гораздо сложнее, возникновение ишемии миокарда возможно вследствие физических или психологических нагрузок, но у больных ИБС за­болевание может протекать бессимптомно или иметь стертую, атипичную симптоматику. Важно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. И со стенокарди­ей, как с заболеванием, приходится встречаться врачам всех спе­циальностей, а не только кардиологам и терапевтам.

      На протяжении многих лет золотым стандартом в диагности­ке ИБС является коронарная ангиография (КАГ). В повседневной практике КАГ проводят с целью верификации диагноза ИБС в не­ясных случаях, определения тактики реваскуляризации миокарда при неэффективности медикаментозного лечения ИБС и высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Существенным пораже­нием считается сужение коронарной артерии более чем на 70%, как пограничное рассматривается сужение на 50-70%. Гемодинамически незначимым считается сужение менее чем на 50%. Про­гностическая роль стенозов в проксимальных отделах коронар­ных артерий выше, чем стенозов в дистальных участках. При ре­шении вопроса о проведении КАГ, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой сто­роны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

      Поскольку атеросклеротическое поражение венечных арте­рий является патоморфологической основой формирования ИБС, проблема точной неинвазивной диагностики сводится к проблеме эффективного распознавания ишемии миокарда. Широкое рас­пространение в клинической практике за несколько десятилетий получило нагрузочное тестирование у больных с кардиологией. Ин­терпретация результата нагрузочного теста включает в себя оцен­ку нескольких параметров: субъективных симптомов, мощности и объема выполненной работы, гемодинамических реакций (изме­нения АД и ЧСС) и изменений ЭКГ. Электрокардиографическими критериями ишемической депрессии ST сегмента считают:

      1. Горизонтальное или косой исходящее снижение сегмента ST на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки со­единения (J)

      2.Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента ST на 1,5 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки со­единения (J).

      3.Подъем сегмента ST на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения (J).

      Причинами смещения сегмента ST (помимо ишемии миокарда) могут быть: синдром преждевременного возбуждения желудоч­ков; синдром ранней реполяризации желудочков; влияние симпа­тической нервной системы; гипертрофия и дисфункция ЛЖ; элек­тролитные нарушения, недостаток гемоглобина (при анемиях); прием некоторых лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, мочегонные, заместительная гормональная терапия и др.).

      Диагностическая ценность пробы с нагрузкой определяется ее чувствительностью (способность метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (спо­собность метода давать меньшее число ложноположительных результатов), что зависит от контингента обследуемых больных, от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ во время нагрузки. Чувствительность проб с дозированной физи­ческой нагрузкой, проводимых с целью диагностики коронарной недостаточности колеблется от 62 до 80%, специфичность — от 83 до 96%.

      Прогностическая значимость и сами результаты применения нагрузочного теста зависят от распространенности заболевания (высокой или низкой) в конкретной группе населения с учетом пола, возраста, наличия типичных клинических симптомов и фак­торов риска ИБС. Проба с физической нагрузкой позволяет полу­чить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь в группах больных с типичной и вероятной стенокардией, особенно у мужчин. Наличие неспец­ифических изменений на ЭКГ в покое повышает вероятность по­лучения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.

      Под ложноположительным результатом понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после пробы с физической нагрузкой при неизмененных по данным коронарографии венечных артериях сердца. Следует помнить, что под ложноположительной пробой понимают не ошибочную трактов­ку заключения, а ту клиническую ситуацию, при которой имеются признаки «ишемии миокарда».

      Полностью исключить наличие у пациента атипичной ИБС по­зволит только длительное наблюдение с проведением повторных обследований или коронарография, которая может быть устано­вить истинное состояние коронарного кровотока.

      Цель собственного исследования состояла в выделении клини­ческих, анамнестических и электрокардиографических показате­лей, повышающих вероятность диагностики ишемической болез­ни сердца при нагрузочном тестировании.

      Тест с физической нагрузкой выполняли на велоэргометре по протоколу R. Bruce с непрерывной, ступенчато возрастающей на­грузкой (начальная ступень нагрузки подбиралась индивидуально, длительность каждой ступени 3 мин) до достижения общеприня­тых критериев прекращения нагрузки.

      Для исключения влияния медикаментозных препаратов на результаты исследования отменяли нитраты пролонгирован­ного действия — за 24 ч до проведения пробы, другие лекар­ственные средства (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, b-блокаторы, мочегонные) за 48 ч до исследования.

      Велоэргометрия проводилась при постоянном визуальном на­блюдении за ЭКГ, но до обследования, в конце каждого 3-минут­ного периода, на высоте нагрузки, а также ежеминутно в течение восстановительного периода производились регистрация ЭКГ в 12 отведениях и измерение артериального давления.

      Для контроля болевого приступа и предотвращения возмож­ных осложнений при проведении пробы использовали классификацию интенсивности болевого синдрома, разработанную G. Bord (1970) и адаптированную Метелицей В.И. и соавт. (1988):

      один балл (+) — слабая боль за грудиной, не требующая пре­кращения нагрузки;

      два балла (++) — выраженная боль за грудиной, требующая прекращения или уменьшения нагрузки;

      три балла (+++) — сильная боль за грудиной, требующая при­ёма нитроглицерина и прекращения физической нагрузки.

      В анализ включены протоколы велоэргометрии и карты больных, которым в течение последующего периода наблюдения (до б месяцев) выполнена коронарная ангиография. Все пациенты, допущенные в ис­следование, были мужчины (п = 62) в возрасте более 45 лет (средний возраст — 54,6 ± 6,2 лет). По характеру поражения магистральных ко­ронарных артерий у исследуемых больных были выделены группы: с интактными артериями, 1-сосудистое поражение, 2-сосудистое пора­жение, 3-сосудистое поражение. Результаты анализа клинико-анамнестических показателей и параметров нагрузочного тестирования в за­висимости от особенностей изменений венечных артерий по данным коронарной ангиографии представлены в таблице.

      У 53 (88,3%) больных отмечено по данным анамнеза и расспро­са наличие синдрома стенокардии или его эквивалента. 38 паци­ентов указывали на характерный болевой синдром (в виде за грудинной сжимающей боли), у 9 — стенокардия напряжения атипич­ной локализации (левое плечо, левое предплечье и кисть, нижняя челюсть), 16 пациентов описывали при физической активности появление одышки/чувства нехватки воздуха. Во время нагрузоч­ного тестирования из 62 больных, вошедших в исследование, по­явление болевого синдрома отметили у 45 (72,6%) пациентов, у 17 (27,4%) нагрузка была прекращена из-за ишемической депрессии сегмента ST при отсутствии болевых проявлений.

      Значимость клинико-анамнестических и электрокардиографических по­казателей в оценке риска ИБС

Примечание: n – абсолютное число больных, ЧСС – частота сердечных сокращений

      Анализ значимости анамнестических данных показывает, что вероятность ИБС возрастает с увеличением количества фактор риска: у 27 из 28 больных с 3-сосудистым поражением венечных артерий отмечено более 4 факторов: повышение холестерина более 5,1 ммоль/л, повышение систолического АД выше 140 мм pт. ст. или диастолического — выше 90 мм рт. ст., курение, наследственный отягощенный анамнез, избыточный вес, малоподвижный образ жизни.

      Результаты обсуждаемого исследования показали, что надежность заключения о наличии коронарной патологии увеличивается с оценкой степени и характера смещения сегмента ST. Использование в диагностике ИБС вместо одного нескольких проявлений миокардиальной ишемии: смещение сегмента ST, раннее появление депрессии сегмента ST и в нескольких отведениях, при более низких значениях частоты сердечных сокращений — повышает результативность метода.

      В популяционных исследованиях чувствительность тестов с физической нагрузкой низкая, однако в специализированных кардиологических учреждениях (отделениях), для госпитализации, в которые проводится клинический отбор больных, чувствительность ВЭМ можно возрастать до 92%. В собственном исследовании чувствительность (число ложноотрицательных проб) нагрузочного тестирования составила 94,7%.

      У трех пациентов нагрузочное тестирование было приостановлено в связи с появлением болевого синдрома до 2 баллов (++), при этом не получено достоверного смещения сегмента ST. Ложнотрицательные пробы — это отсутствие ишемических изменений ЭКГ у больных с верифицированным диагнозом ИБС. Возможными причинами ложноотрицательных тестов считаются: недостаточная мощность нагрузки/прерывания нагрузки из-за субъективных причин (жалобы больного); невыраженное поражение сосудов (чаще поражение одной коронарной артерии, особенно у физически подготовленных лиц); искажение процессов реполяризации на ЭКГ рубцами, гипертрофией левого желудочка, блокадами ножек пучка Гиса; возникновение ишемии миокарда одновременно на противоположных стенках левого желудочка, приводящее к псевдонормализации ЭКГ; хорошее развитие коллатералей.

      У 2 больных зарегистрированы «ишемические» изменения во время ВЭМ-пробы при отсутствии морфологического субстрата коронарной недостаточности в виде атеросклероза различной выраженности, из них у одного выявлена патологическая извитость коронарных артерий, у другого — «миокардиальный» мостик. Специфичность нагрузочного тестирования в проведенном исследовании составила 96,8%. Считаем, что на количество ложноположительных результатов нагрузочных проб влияет возраст и наличие факторов риска ИБС. Так, у лиц моложе 40 лет ложноположительные тесты встречаются до 20% случаев, а у лиц старше лет менее чем в 5%.

      К критериям повышенного риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относим:

-  депрессию сегмента ST более 3 мм;

-  раннее появление (на I ступени нагрузки) депрессии сегмента ST на 1 мм и более;

-  депрессию сегмента ST в нескольких отведениях;

-  подъем сегмента ST в отведениях, где нет патологического зубца Q;

-  длительное сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки (более 8 мин);

-  низкую максимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время нагрузки не более 110 уд./мин;

-  появление угрожающих жизни желудочковых аритмий;

-  снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.

      Таким образом, нагрузочное тестирование может оказаться полезным для мужчин в возрасте старше 45 лет, имеющих факторы риска ИБС, при этом — чем больше факторов риска, тем больше пользы от тестирования. Отсутствие приступов стенокардии в определенные периоды ИБС не свидетельствует об отсутствии коронарной недостаточности, а лишь указывает на латентное течение. Мощность переносимой нагрузки даёт возможность точно определить как степень недостаточности коронарного кровоо­бращения, так и состояние адаптации кровообращения миокарда. Результативность ВЭМ-метода в диагностике ИБС повышается при использовании нескольких показателей миокардиальной ишемии.

Журнал «Функциональная диагностика» №3, 2010 год