О значении методов функциональной диагностики болезней органов кровообращения в промышленном здравоохранении

П.В. Стручков, О.С. Цека, Р.Ж. Баранова, Е.К. Миронова, Л.С. Удалова, Н.А. Рудникова, М.Б. Полтанова, А.А. Катырева, К.Е. Голованев

Клиническая больница №85 ФМБА России

Кафедра клинической физиологии и функциональной диагностики

Курс промышленного здравоохранения Института  повышения квалификации ФМБА России

Центр ФМБА России по организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий, г. Москва

    Промышленное здравоохранение — это комплекс социаль­но-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья работников предприятий. Целью промышленного здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья работающего человека, повышение на­дежности человеческого фактора производственного процесса. Одной из задач промышленного здравоохранения является диа­гностика заболеваний и оценка состояния здоровья работающего человека.

Роль функциональной диагностики при медосмотрах сводится к следующему: 1) оценке состояния здоровья человека, 2) выявле­нию заболеваний, влияющих на состояние здоровья и работоспо­собность человека, 3) оценке влияния вредных производственных факторов на здоровье, 4) прогнозу жизнеугрожающих состояний, 5) оценке функциональных резервов организма человека, б) мо­ниторингу состояния здоровья человека.

Следует отметить, что состояние здоровья человека, находяще­гося на рабочем месте не всегда соответствует состоянию полной нормы. Небольшие отклонения в состоянии здоровья (донозоло-гический уровень, преморбидное состояние) не дают оснований для отстранения его от работы. Однако эти состояния могут приве­сти не только к ухудшению здоровья человека, но и к социальным последствиям, т.к. около 80% всех нештатных ситуаций связаны с человеческим фактором. Методы функциональной диагностики дают возможность оценить уровень здоровья человека и, тем са­мым, могут помочь в предупреждении ряда нештатных ситуаций.

Одной из основных медицинских причин снижения надеж­ности человеческого фактора на производстве, транспорте и в других сферах деятельности с опасными условиями труда явля­ются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В первую очередь, речь идет об ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). Заболеваемость по классу этих болезней сохра­няется крайне высокой и имеет тенденцию к росту. Болезни ор­ганов кровообращения являются ведущей причиной смертности в Российской Федерации, составляя 56,9% от всех причин смер­ти. За последние 18 лет число умерших их от БСК лиц молодого возраста (20-29 лет) увеличилось в 2,6 раза, в возрасте 45-49 лет — в 3,5 раза. 88% мужчин, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, — лица трудоспособного возраста (данные РКНПК, Е.В. Ощепкова, 2009). При этом диагностика этих заболеваний часто остается запоздалой. А из всех методов функциональной диагностики для исследования системы органов кровообраще­ния при проведении медицинских осмотрах регламентируется только электрокардиография в 12 отведениях (Приказ МЗ СССР от 29.09.1989 №555, Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1996 № 90, При­каз МЗ РФ от 16.08.2004 №83). Этой методики недостаточно для раннего выявления изменений системы органов кровообраще­ния и оценки стабильности ее состояния. В связи с этим важной задачей является использование скрининговых методов у рабо­тающих лиц.

    Скрининговые исследования применяются для решения следующих задач: 1) первичного выявления АГ и ИБС, 2) выявления признаков нестабильного протекания заболевания (прежде всего — электрической нестабильности миокарда), 3) оценки выраженности атеросклероза, 4) формирования групп очередности для дальнейшего обследования.

   Проблема электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) — одна из важнейших. ЭНМ соотносится с такими клиническими проблемами как внезапное ухудшение состояния здоровья, внезапная смерть и синкопальные состояния. Все эти нарушения значительно снижают надежность человеческого фактора производственного процесса.

    Следует обратить внимание на такие важные факторы риска этих ургентных ситуаций, как мужской пол, возраст, наличие ИБС, АГ в анамнезе, что крайне актуально при исследовании работников предприятий, обслуживаемых системой ФМБА России, где многие работники — люди пенсионного и предпенсионного возраста. Ряд производственных факторов, таких как шум, вибрация, металлы и их соединения, органические и неорганические вещества, ионизирующая радиация, высокие и низкие температуры, электромагнитное излучение и ряд других — также негативно влияют на электрофизиологические свойства миокарда, способствуя развитию его электрической нестабильности.

   Таким образом, выявление ЭНМ и предпосылок для ее возникновения является важным направлением предупреждения внезапного ухудшения состояния здоровья человека, в том числе и на производстве. Признаки ЭНМ можно выявить только с помощью комплекса методов, основанных на компьютерном анализе ЭКГ.

   Нами накоплен определенный опыт использования скрининговых методов при обследовании работников предприятий. Всего обследовано боле 700 человек, большая часть — непосредственно на здравпунктах предприятий. Из них у 2/3 уже были установлены диагнозы ИБС и/или АГ, у остальных этих диагнозов не было. Основной задачей было выявление прогностически неблагоприятных признаков протекания ИБС и АГ. Схема скрининга включала три этапа: 1) использование анкеты для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также измерение основных антропометрических данных (ЧСС, АД, расчет индекса массы тела), 2) проведение ЭКГ с компьютерным анализом для выявления ЭНМ (кардиоинтервалография, оценка поздних потенциалов желудочков, оценка дисперсии QT-интервала, дисперсионное картирование ЭКГ), исследование ригидности артериальной стенки, 3) углубленное обследование. Далее проводились профилактика, лечение, реабилитация и, в последующем — мониторинг состояния здоровья.

   Углубленное исследование включало эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое триплексное исследования магистральных артерий головы. Была использована система дистанционной передачи результатов мониторирования ЭКГ и АД через каналы Интернет. Эта система дистанционной передачи данных показала свою эффективность и экономичность, и может быть рекомендована       для широкого внедрения в систему ФМБА России, когда отдаленные медсанчасти могут быть прикреплены к более крупным лечебным учреждениям и, тем самым, высококвалифицированная медицинская помощь будет приближена к работающим на отдаленных предприятиях.

   По результатам обследования все лица были разделены на 4 группы:

1) лица с установленным диагнозом ИБС и/или АГ с признаками нестабильного состояния

сердечно-сосудистой системы (ССС), 2) лица с установленным  диагнозом ИБС и АГ, но

без признаков не нестабильности, 3) лица с ранее не диагностированными ИБС и АГ,

имеющие признаки нестабильного состояния ССС, 4) лица без диагноза и в относительно

стабильном состоянии.

   Было разработано диагностическое  правило, которое уже на этапе скрининга по

 результатам оценки вариабельности сердечного  ритма позволяло разделить исследуемых

пациентов на группы  по степени выраженности этих нарушений и определить

очередность  дальнейшего дополнительного обследования. Чувствительность

предложенной  схемы скрининга составила - 76%  и специфичность — 64%. Следует

отметить, что обычная ЭКГ не решает задачи выделения больных с неблагоприятным

прогнозом. Параллельно  во время медосмотров использовался метод дисперсионного

картирования ЭКГ. Показатели дисперсионного картирования значительно превосходили

обычную ЭКГ по показателям чувствительности и специфичности при выявлении ишемии

миокарда и, гипертрофии левого желудочка и ЭНМ.

   Важным  направлением сердечно-сосудистого скрининга является оценка  степени

выраженности органных нарушений и, в частности, степени выраженности атеросклероза и ремоделирования сердца при АГ. В качестве  скринингового показателя выраженности

атеросклеротического поражения сосудов в последнее время используется скорость распространения пульсовой волны.

   Показатели скорости  распространения пульсовой  волны у пациентов, прошедших скрининг на предприятиях, были выше нормальных значений у больных АГ, и особенно были повышены у больных с ИБС. Параллельно отмечалось увеличение толщины стенки сосуда по данным УЗ исследования.

   Нами были выявлены также показатели геометрии левого желудочка, меняющиеся на самых ранних стадиях развития артериальной гипертонии. Это позволяет начать ранние профилактические меры против дальнейшего  прогрессирования этого заболевания.

   Оценка эффективности скрининга показала следующее. Только на одном предприятии более чем у 1/3 обследованных лиц были выявлены  признаки нестабильности состояния ССС. В последующем у 55% лиц, направленных на углубленное обследование выявились признаки выраженной нестабильности электрофизиологических и гемодинамических показателей. Эти люди были немедленно направлены к кардиологу. При этом большинство уже имели диагностированные заболевания ССС, но дополнительно впервые были выявлены: ИБС — у 14 человек и АГ — у 12 человек, 15 человек были госпитализированы.

   При обследовании работающих лиц в возрасте 55-62 лет на одном из прикрепленных предприятий с использованием технологии дистанционной передачи данных холтеровского мониторирования ЭКГ были выявлены следующие нарушения: диагностически значимая депрессия сегмента ST, отражающая ишемические изменения, — у 17%, наджелудочковые нарушения ритма — у 46%, желудочковые нарушения ритма — у 22%, СА и АВ блокады — у 19%, низкая вариабельности сердечного ритма — у 29%, и только у 12% не было выявлено никаких значимых нарушений.

   Таким образом:

1. Для полноценного обследования работающего человека в плане раннего выявления кардиологических заболеваний недостаточно регистрации только ЭКГ покоя, необходимы скрининговые методы, выявляющие, как минимум, электрическую нестабильность миокарда и выраженность атеросклеротического процесса,

2. Разработанная схема скрининга с использованием методик компьютерного анализа ЭКГ (кардиоинтервалография с ортопробой, выявление поздних потенциалов желудочков, дисперсии и длительности QT интервала, дисперсионное картирование ЭКГ) позволяет решать указанные задачи с чувствительностью 76% и специфичностью 64%,

3. Необходимо внесение дополнений в программу обследования работающих лиц (прежде всего при ПМО) с целью раннего выявления потенциально опасных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Результаты обследования работающих лиц отражают наличие у многих из них недиагностированных прогностически неблагоприятных нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

   Ближайшие планы предполагают широкое внедрение технологий дистанционной передачи результатов ЭКГ, холтеровского мониторироваия и мониторирования артериального давления. Предполагается установка регистраторов и запись ЭКГ на здравпунктах предприятий с передачей данных по каналам Интернет в прикрепленное отделение функциональной диагностики. Это позволит экономить время работника, увеличить охват работников современными методами обследования, более рационально использовать медицинские кадры. На сегодняшний день имеется достаточное количество отечественной аппаратуры высокого класса для решения этой задачи. Опыт использования этой аппаратуры оказался положительным и он может быть рекомендован для широкого использования.

Журнал Функциональная диагностика № 3 2010 г.