РОССИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОМПЛЕКС МЗ РФ

Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии.

(Методические вопросы).

Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Рунихина Н.К., Дмитриев В.В.

Под редакцией руководителя отдела артериальных гипертоний Арабидзе Г.Г. и

руководителя отдела новых методов диагностики и исследований О.Ю.Атькова.

Суточное мониторирование артериального давления.

Достижения последних лет в области изучения патогенеза гипертонической болезни, как и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, не снимают с повестки дня проблему оптимального, в широком смысле этого слова, лече­ния больных с артериальной гипертонией. При этом основным методом выявления повы­шенного давления и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур про­должает оставаться традиционное разовое или трех-четырех кратное определение АД по методу Н.С.Короткова, представляющее "менее, чем микроскопическую часть от ты­сяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериально­го давления" (Mancia G., 1989). Основные надежды на уточнение и дополнение традици­онного метода связывают с Суточным Мониторированием АД (СМАД).

Согласно рекомендациям четвертой международной согласительной конференции по проблемам суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях (Бельгия, 1994), важнейшим условием для корректного проведения подобных исследований является вы­полнение ряда методических требований, включающих выбор адекватного метода опре­деления АД и соответствующего прибора, обеспечивающего достаточную точность изме­рения, применение современных методов обработки полученной информации.

Неинвазивные методы измерения артериального давления.

В 1876 г. E.Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, который получил название осциллометрического. Из-за сложности в реа­лизации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития. Развива­лись пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора S.Riva-Rocci, содержащей окклюзионную манжетку для конечно­стей. Открытие Н.С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при деком­прессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего ос­новным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существова­ния. Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L.Hill опубликовал первое сообще­ние об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распро­странения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночны­ми измерениями АД.

Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов к соз­данию относительно малогабаритных систем "холтеровского" мониторирования ЭКГ, а, вскоре, и полуавтоматического монитора АД Remler M2000 . Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных вели­чин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления.

В эти же годы в практику клинико-физиологических работ вошло и инвазивное су­точное мониторирование АД. Метод получил название "Oxford". Он предполагает непре­рывную регистрацию АД через катетер, введенный в плечевую артерию. Миниатюрный инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринезированным солевым раствором. Сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту. Эта методика представляет наиболее точный способ измерения АД в амбулаторных условиях. Однако с учетом потенциального риска развития осложнений (инфицирование, кровотечение, по­вреждение срединного нерва и др.), а также наличия стресс фактора у пациента с соответ­ствующим прессорным компонентом, данный метод не находит массового применения в научной и клинической практике.

Неинвазивные приборы с встроенными микрокомпрессорами (реже - газовыми бал­лончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения появились в конце 60-х годов. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова.

В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный авто­матический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометриче- ский метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в окклю- зионной манжетке снижается постепенно (ступенями по 6 - 8 мм рт.ст. или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при пере­даче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму. Ее анализ позволяет определить значения систолического, среднего и диастолического давления. За первое обычно при­нимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увели­чение амплитуды пульсаций, второму соответствуют максимальные пульсации, а треть­ему - резкое ослабление пульсаций (Рис.1). Однако точные алгоритмы работы приборов, как правило, не разглашаются фирмами-производителями. В некоторых приборах приме­няют алгоритмы, основанные на анализе первой производной пульсаций, т.е. варианты тахоосциллометрии.

Прибор Dinamap успешно прошел верификацию при сопоставлении с данными кате- геризации и стал прототипом для нового типа измерителей АД - осциллометрических. С 80-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД.

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов при­ходится 24% приборов (K. Ng, 1994).

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.

Аускультативный метод (по Н.С.Короткову).

Преимущества

а) На сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измере­ния АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических изме­рителей АД.

б) Обладает повышенной (относительно осциллометрического) устойчивостью к движениям руки. Особенно при "привязке" анализа звуковых явлений к R- зубцу ЭКГ, применении двух и более микрофонов, использовании сложных спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала. Например, прибор Accutracker 2 в условиях тестирова­ния при велоэргометрической нагрузке успешно выполнял около 93% измерений АД.

Недостатки.

Чувствителен к шумам в помещении, точности расположения микрофонов относи­тельно артерии, разворотам манжеты с микрофонами на руке в ходе длительного монито- рирования, требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей паци­ента.

Осциллометрический метод измерения АД.

Преимущества.

а) Относительно устойчив с шумовым нагрузкам, что позволяет использовать его в ситуациях с высоким уровнем шума (вплоть до кабины вертолета).

б) Позволяет проводить определения АД в случаях, представляющих проблему для аускультативного метода - при выраженном "аускультативном провале", "бесконечном тоне", слабых тонах Короткова.

в) Значения давления практически не зависят от разворота манжеты на руке и мало зависят от ее перемещений вдоль руки (пока манжета не достигает локтевого сгиба).

г) Позволяет проводить измерения АД без потери точности через тонкую ткань оде­жды.

Недостатки.

Относительно низкая устойчивость к движениям руки. Так прибор SL90202 не обес­печивал измерения АД при ВЭМ пробе в 82% измерений.

Оба метода оказываются неэффективными при выраженных нарушениях ритма сердца. В этой ситуации чрезвычайно затруднено и врачебное определение АД, поскольку проблематичен сам алгоритм осуществления методики, приемлемый для нерегулярных сокращений сердца.

В последние годы все большее внимание привлекают новые неинвазивные методы определения АД.

В 1969 чешский исследователь J.Penaz получил патент на метод, который в англоя­зычной литературе обычно именуется как "volume-clump" . В отечественной литературе этот и подобные ему методы называют компенсационными (реже, методами разгружен­ной артерии). Он основан на непрерывной оценке объема сосудов пальца методом фото­плетизмографии и использовании следящей электропневматической системы для созда­ния в окружающей палец манжете давления, противодействующего растяжению прохо­дящих под манжетой артериальных сосудов. При выполнении последнего условия и по­стоянстве диаметра пальцевых артерий в них поддерживается неизменное растягивающее давление, близкое к нулю, а давление в манжете "повторяет" давление крови в артериях пальца. Таким образом, прибор обеспечивает уникальную возможность длительной реги­страции неинвазивными средствами всей кривой артериального давления, что ранее было возможно только инвазивным методом Oxford. Стационарный прибор, реализующий дан­ный метод известен под названием Finapres, а недавно созданный носимый - Portapres (I и

II). Последний предполагает наложение манжеток на два пальца руки и их чередование для исключения неприятных ощущений у пациента при суточном мониторировании. При­бор имеет систему коррекции АД на гидростатическую поправку, возникающую при раз­личном расположении пальцев относительно уровня сердца. К сожалению, метод не ли­шен принципиальных недостатков. Измеряемая величина диастолического АД ниже, чем в плечевой артерии, причем поправка зависит от вазоспастического состояния артерий пальца. Систолическое АД, как правило, выше, чем в плечевой артерии, для молодых субъектов, но ниже у пожилых. Поправка также зависит от тонуса артерий. Масса прибо­ра с аккумуляторами более 2 кг, и он существенно дороже традиционных мониторов АД.

Метод тонометрии, впервые описанный Pressman и Newgard в 1963 г. предполагает частичное сдавливание поверхностно залегающих артерий конечности (например, на за­пястье) и регистрацию с помощью тензодатчиков бокового давления, передаваемого на них через стенку сосуда. В настоящее время проходит апробацию серийно выпускаемый прикроватный вариант аппарата Colin Pilot 9200. Интерес к этому методу связан, прежде всего, с ожидаемой комбинацией - непрерывная запись АД - низкий уровень тактильных воздействий - приемлемая цена.

Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик приборов для измерения давления.

Для ее определения проводятся клинические испытания, в ходе которых измерения прибора сопоставляются с эталонными. В качестве последних могут выступать инвазивно измеренное давление или давление, измеренное методом Короткова двумя экспертами. Методики проведения испытаний и обработки результатов регламентированы националь­ными и международными стандартами и протоколами (Европейский (En1063-3), ФРГ (58130), FDA (США) и др.). Однако наиболее популярными остаются протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Согласно протоколу AAMI/ANSI среднее значение отличий в величинах АД, определенных прибором и экспертами, не должно пре­вышать 5 мм рт.ст., а среднеквадратичное отклонение - 8 мм рт.ст. По протоколу BHS по­сле испытаний прибору присваивается класс "точности" в соответствии с таблицей часто­ты наблюдаемых отличий между показаниями прибора и значениями АД, определенными двумя обученными медицинскими специалистами.

Для полного удовлетворения требованиям BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с характеристиками хуже С не рекомендуются для применения.

Согласно рекомендациям четвертой международной согласительной конферен­ции по проблемам суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях (1994) для проведения СМАД предпочтительней ориентироваться на приборы, успешно прошедшие тестирование по упомянутым выше протоколам в ведущих медицинских учреждениях (с опубликованием полученных результатов).

Рекомендации обоих упомянутых протоколов легли в основу протокола клиниче­ских испытаний, используемого при тестировании измерителей АД в отделе новых мето­дов диагностики и исследований НИИ Кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Приведем некоторые приборы, успешно прошедшие клиническое тестирование (по данным O'Brien et al на 01.1995, Рогозы А.Н и др. на 01.1998).

При выборе прибора важно учитывать также, что шум от работы компрессора в

ночное время может снижать качество сна и даже полностью прерывать сон пациента, за­тягивать процесс утреннего пробуждения. Подобные эпизоды сопровождаются подъемом АД на 5-25 мм рт.ст. Вместе с тем, в приборах с пониженным шумовым эффектом ЭЭГ признаков нарушений фазности сна во время измерений АД, как правило, не отмечается.

Пневмоманжета также является важной частью прибора. По рекомендациям ВОЗ (1993) стандартная манжета для взрослых должна иметь внутреннюю пневматическую камеру шириной от 13 до 15 см, длиной 30 - 35 см и охватывающую не менее 80% пери­метра конечности. Для пациентов с периметром конечности более 32 см и менее 22 см не­обходимо переходить на манжеты увеличенных и сниженных размеров, чтобы не допус­кать завышения и занижения значений АД.

Упрощенный вариант мониторирования с использованием полуавтоматических аппаратов.

Относительно высокая стоимость аппаратов для суточного мониторирования АД и самого исследования затрудняют широкое внедрение анализа суточного профиля АД в широкую медицинскую практику. Вместе с тем в последние годы появились в продаже массово выпускаемые и сравнительно недорогие полуавтоматические измерители АД.

Возможно ли использование "бытовых" аппаратов для исследования профиля АД ("самомониторинг")?

1. Возможна оценка только дневного профиля АД, так как пробуждение в ночное время для проведения измерений АД неизбежно вызовет артефактный подъем давления и ис­казит результаты.

2. Следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету. Ручное нагнетание воздуха в полуавтоматических приборах может сопровож­даться временным подъемом АД

3. Аппараты, для измерения АД на запястье и пальце менее точны, чем плечевые. Попра­вочные величины могут существенно отличаться у разных людей (и даже менять знак), они существенно зависят (особенно для пальцевых измерителей) от выраженности ва- зоспастических проявлений. 4. Необходимо ориентироваться только на аппараты, прошедшие всесторонние клиниче­ские испытания. По данным журнала Общества потребителей США (октябрь 1996) хо­рошие результаты в этом плане продемонстрировали модели A&D UA-767, Omron HEM-711, A&D UA-702, Omron HEM-712C, Lumiscope 1085M (приведены в последова­тельности нарастания суммарных баллов потребительских свойств). Приборы фирм Omron и А&D с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету и расположением окклюзионной манжеты на плече продемонстрировали высокую точность и при клини­ческих испытаниях по протоколу BHS в РКНПК (B/B и А/А).

При использовании "бытовых" приборов необходимо учитывать, что:

а) даже лучшие автоматические приборы этого класса не могут претендовать на за­мещение традиционного измерения АД по методу Н. С. Короткова в диагностических це­лях, последний остается единственным официально утвержденным методом для диагно­стики и оценки эффекта лечения;

б) примерно у 3-7% кардиологических больных автоматические измерители дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт.ст. и контрольные сопоставления у каждого пациента необходимы для правильной ориентации на данные автоматических приборов.

Пример инструкции для пациента, образец бланка для записи значений АД в ходе "самомониторинга" и вариант полученного по итогам исследования дневного профиля АД приведены в приложении.

Контрольные (верифицирующие) измерения.

Как при суточном мониторировании специальными аппаратами, так и при использо­вании полуавтоматических приборов, перед началом каждого мониторирования необхо­димо проводить серию контрольных (верифицирующих) измерений, с одновременным (или последовательным) определением АД прибором и квалифицированным медицин­ским специалистом. При отсутствии асимметрии АД измерение проводится на "не доми­нантной" руке. При асимметрии более 5 мм рт.ст. - на руке с более высокими величинами АД. Контрольные измерения проводятся в положении сидя, регистрируются I и V фазы тонов Короткова, давление в манжете измеряется ртутным или аттестованным стрелоч­ным манометрами. Рекомендуется не менее 4 последовательных измерений с интервалом не менее 2 мин (после окончания предыдущего). По последним трем измерениям рассчи­тываются средние приборные и "врачебные" значения АД. При их отличии более 5 мм рт.ст. для ДАД и 10 мм рт.ст. для САД необходимо проверить правильность наложения манжет и ориентации микрофонов (при аускультативном методе). При невозможности до­биться лучшего согласия рекомендуется переместить манжету на другую руку или при­менить прибор с другим методом определения АД. При устойчивых отличиях в величинах АД, превышающих приведенные выше величины, интерпретация результатов монитори- рования проблематична. Однако программы анализа результатов СМАД, разработанные в РКНПК, позволяют вводить коррекцию на выявленные отличия. Подобные программы поставляются с приборами ВР3400 и TM2421.

Во многом успешное проведение мониторирования АД зависит от поведения паци­ента, его желания помочь врачу в выявлении характерной для него картины изменения давления в течение суток. Если монитор воспринимается пациентом как досадная необхо­димость, и во время измерения он напрягает руку и шевелит пальцами, чтобы перетерпеть очередной неприятный момент, связанный с компрессией плеча, то практически любой аппарат не сможет дать достоверную информацию о суточном профиле давления у данно­го пациента.

Важно объяснить пациенту суть исследования, его значение для подбора и контроля терапии, особенности работы, меры предосторожности, предусмотренные в аппарате для предотвращения избыточной компрессии и т.д. В ПРИЛОЖЕНИИ приведен пример ин­струкции, которую целесообразно выдавать пациенту вместе с дневником поведения на время мониторирования.

Ведение дневника активности в ходе мониторирования необходимо для оценки сте­пени психо-эмоциональных и физических нагрузок, уточнения причин эпизодических подъемов и снижений давления. При интерпретации вариаций АД во время сна следует принимать во внимание, что поворот с одного бока на другой изменяет гидростатическую составляющую АД в плечевой артерии на 10 мм рт. ст. В ПРИЛОЖЕНИИ приведен обра­зец дневника пациента, разработанного в отделе НМДИ РКНПК.

Практика проведения исследований показывает, что определенный процент пациен­тов, несмотря на инструктаж, относится к этому элементу исследования достаточно воль­но. Для кардинального решения данного вопроса в системе TM-2425 (A&D, Япония) пре­дусмотрен электронный датчик активности и датчик положения тела. Выпускаются и спе­циальные аппараты - "актиграфы".

Обработка результатов.

При анализе суточного профиля АД, получаемого в результате проведенного мони- торирования, используются как минимум четыре основных группы индексов (показате­лей), связь которых с исходными величинами АД демонстрирует схема на Рис.2.

1. Средние по времени показатели и их аналоги.

К этой важнейшей группе показателей относятся средние значения, медианы и моды измерений АД, полученных в течение суток, дня, ночи и других выделенных временных интервалов.

Большинство исследователей и программ, сопровождающих суточные мониторы АД, используют в качестве средних величин среднеарифметические значения АД, опреде­ляемые по формуле:

где АД(24) - среднее значение давление за 24 часа, P^ - значение давления при i-

м измерении, N - общее число измерений.

Аналогичные формулы используются и для других временных интервалов. Среднее арифметическое значение динамически изменяющихся величин дает корректную оценку среднего по времени или среднеинтегрального значения только при одинаковых интерва­лах между измерениями. С учетом этого в последнее время в ряде программ обработки стали использовать модификацию приведенной формулы для учета разности в интервалах между измерениями АД, например, в дневные и ночные часы:

Сопоставление среднеарифметических и среднеинтегральных значений.

Анализ банка данных суточных мониторирований РКНПК (более 3000 наблюдений у больных с преимущественно мягкой и умеренной формами АГ) показал, что при соот­ношении длительности дневного и ночного интервалов между измерения 1:2 (например, 15/30 мин) формула расчета среднеарифметических величин приводит к завышению сред­ней величины систолического артериального давления за сутки САД(24) на 1.91 +0.16 мм рт.ст. и диастолического - ДАД(24) - на 1.50 +0.10 мм рт.ст. (p<0.001).

Величина поправки связана со степенью отличия ночных и дневных значений арте­риального давления, и для отдельного исследования может быть рассчитана по формуле:

где а - отношение длительности ночи и дня, в - отношение дневного интервала ме­жду измерения к ночному, 8 - отношение среднего ночного давления к дневному. Отно­сительно низкая ее величина позволяет рекомендовать использование формулы средних арифметических величин при анализе индивидуальных суточных профилей, и учет попра­вок лишь при групповых типах анализа. При анализе АД отдельно в дневной и ночной ин­тервалы времени среднеарифметические и среднеинтегральные величины значимо не от­личаются.

Ряд авторов предлагают использовать вместо (или кроме) средних арифметических величин значения медиан АД, что, по их мнению, позволит исключить из анализа высоко­амплитудные артефактные выбросы .

Однако, в большинстве программ анализа суточных мониторов, в том числе и в про­граммах приборов SL90207, Mobilogragh, TM2421 и ВР3400, ABPM-02 заложены такие ограничения на допустимые значения АД (так называемые границы автовыбраковки), ко­торые в значительной степени устраняют высокоамплитудные артефакты. Между тем анализ банка данных показал, что среднее отклонение медианных величин АД от средне- интегральных составляет +2.29 + 0.28 мм рт.ст. для САД(24) и +2.41+0.24 мм рт.ст. для ДАД(24) (p<0.001). Таким образом, медианные средние завышают оценку среднеинте- гральных показателей. Медианные показатели не продемонстрировали при сравнительном анализе ни повышенной воспроизводимости, ни устойчивости при увеличении числа не­удачных измерений и варьировании интервалов между измерениями. Это позволяет счи­тать их преимущества весьма спорными.

Моды распределения величин АД также присутствуют в программах обработки ряда фирм-производителей аппаратуры, однако к настоящему моменту они не нашли сколь ни будь широкого применения и не претендуют на замещение среднеинтегральных величин.

2. Индексы нагрузки давлением

Для количественной оценки величины "нагрузки давлением", оказываемой на орга­ны-мишени повышенным давлением, предложены (P.Zachariah, 1988, W.White, 1990) ве­личины, которые в англоязычной литературе получили названия "pressure load" и "area under curve". В русскоязычной литературе мы несколько лет назад предложили для них термины индекс времени (ИВ), и индекс площади (ИП). Методы расчета этих величин представлены на Рис. 3.

Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД пре­вышают критический ("безопасный") уровень. В качестве критических значений АД до 1989 г. широко использовались величины 140/90 мм рт.ст. для всего времени суток, одна­ко в настоящее время принято использовать в качестве "критических" величин дневное АД 140/90 и ночное - 120/80 мм рт.ст. (W.White, 1990). Отметим, что в большинстве фир­менных программ обработки оценивается не собственно индекс времени, а процент изме­рений, превышающих пороговое значение, т. е. фактически - "индекс измерений" (про­грамма прибора "SpaceLabs 90207" рассчитывает оба индекса). Последний, как правило, вычисляется прилагаемыми к прибору программами обработки, но может быть определен и на основании гистограмм распределения величин АД в течение суток.

Использование собственно индекса времени требует предположения о характере из­менения давления между измерениями. Более того, как и в случае со среднеинтегральны- ми показателями, в принципе он требует коррекции при различии в течение суток интер­валов между измерениями. Анализ банка данных показал, однако, что среднее по группе отличие между индексами времени и "измерений" составляет 2.5% и может не учитывать­ся при анализе индивидуальных суточных профилей АД.

Зависимости индексов времени САД и ДАД для 24 часов - ИВСАД(24) и ИВДАД(24) - от среднеинтегральных величин АД за сутки представлена на Рис.4 . В диапазоне диа- столических АД (ДАД) 70-85 мм рт.ст. связь ИВ и ДАД характеризуется коэффициентом корреляции r=0.65 (p<0.01), при АД от 85 до 95 мм рт.ст.- r=0.96 (p<0.001), но при ДАД, превышающем 100 мм рт.ст. наблюдается эффект насыщения - индекс времени (ИВ) приближается к предельному значению 100% и перестает отражать рост нагрузки на орга­ны-мишени. Это делает ИВ неэффективным при высоких величинах АД.

Индекс площади (ИП) определяют как величину площади, ограниченной сверху графиком функции зависимости давления от времени, а снизу - кривой пороговых ("безопасных") значений (Рис.3). При этом величина площади зависит как от степени пре­вышения критического уровня, так и от длительности превышения, а также от времени анализа. Последнее обстоятельство необходимо учитывать при сравнительном анализе эпизодов различной длительности - например, для времени сна и бодрствования. Анализ банка данных показал также, что показатель ИП весьма чувствителен к неточностям в оп­ределении времени сна и бодрствования. Так ошибка на один час во времени просыпания (с ложным увеличением времени сна) приводит к росту ИП систолического АД для ноч­ных часов - ИПСАД(Н)- в среднем на 22,3 + 2.5%.

Для исключения указанных недостатков нами предложен новый индекс - нормиро­ванный индекс площади (ИПН, Рис. 3), равный отношению традиционного индекса пло­щади ко времени анализа: ИПН=ИП/Т, где Т - время анализа нагрузки давлением.

Зависимость ИПН от величины среднеинтегральных значений приведена на Рис. 4. В диапазоне пограничных и умеренно увеличенных величин АД он демонстрирует динами­ку, сходную с индексом времени ИВ, однако без эффекта насыщения при высоких давле­ниях, что является его несомненным преимуществом по сравнению с ИВ. Анализ банка данных показал также, что относительные ошибки, связанные с неточностями в указании времени сна и бодрствования пациентов, существенно снижаются по сравнению с ненор­мированным индексом площади (в среднем на 48%).

3. Показатели суточного ритма АД.

Анализ составляющих суточного профиля АД (СПАД) основан на его разделении на постоянную (среднюю по времени или среднеинтегральную) и переменную составляющие (Рис. 2). Последняя, в свою очередь, подразделяется на относительно медленные регуляр­ные и устойчивые колебания или "суточный ритм" (или "циркадный" ритм) и "случайные" изменения АД. Именно за последними мы предлагаем зарезервировать тер­мин "вариабельность". В англоязычной литературе используется как аналогичный подход, так и описание всех суточных изменений АД в терминах вариабельности, что часто при­водит к противоречиям в трактовке результатов.

а) Для анализа выраженности суточного ритма наиболее часто применяют простую и надежную оценку его амплитуды на основе показателя Степени Ночного Снижения АД (СНСАД). Его использование предполагает предварительный расчет средних значений АД для времени сна (АД(Н)) и бодрствования (АД(Д)) и определение степени ночного сни­жения давления по формуле на Рис.5. Показатель СНС рассчитывается отдельно для сис­толического и диастолического АД.

Анализ суточного ритма на основе СНС позволяет надежно оценивать выраженность (амплитуду) суточного ритма, но не фазность, которая также может претерпевать сущест­венные изменения у больных с АГ.

б) Первой удачной попыткой формализации анализа амплитудных и фазных харак­теристик явился косинорный метод (F.Halberg, 1972). Он предполагает приближение су­точного ритма АД одной косинусоидой, что упрощает анализ и трактовку результатов, но вызывает резкие возражения значительной части исследователей, указывающих на его не­состоятельность при сложных формах суточного профиля АД.

Реализация косинорного метода основана на примерном описании (аппроксимации) экспериментальных данных суммой константы и функции А*COS(2*PI*(t-acr)/T) с перио­дом T, как правило, принимаемым равным 24 час (Рис.6). Для нахождения наилучшей ап­проксимации часто используют метод наименьших квадратов. Полученная константа в уравнении аппроксимации получила название "месор" (от MESOR - midline estimating sta­tistic of rhythm) и по смыслу (и значению) она весьма близка к среднеинтегральным вели­чинам АД. Параметры А и acr получили название амплитуды (АК) ритма и его акрофазы (АКР), т.е. фазы (или времени) максимального значения функции, описывающей СПАД (Рис.6) .

в) В последние годы все более широкое распространение получает полный спек­тральный анализ СПАД. Он позволяет уточнить его описание за счет добавление в набор аппроксимирующих функций следующих гармоник (т.е. косинусных функций с периода­ми 12, 8, 6 часов и т.д.). Ряд авторов полагает, что в случае симптоматической АГ харак­теристики высших гармоник спектра АД могут иметь диагностическую ценность.

На спектре колебаний АД, полученном нами по результатам математической обра­ботки СПАД больных с мягкой и умеренной формами ГБ (N=156) отчетливо выделяется 24-часовая косинусоида Хальберга, но существенно превышает уровень остальных гармо­ник и вторая гармоника с периодом 12 час, подтверждающая правоту его критиков. Гар­моники с более высокими частотами демонстрируют слабую зависимость амплитуды от частоты, характерную для случайных колебаний типа "белого шума". Таким образом, ана­лиз спектров СПАД больных с мягкой и умеренной формами ГБ позволяет заключить, что добавление 12 часовой косинусоиды, в большинстве случаев достаточно для описания су­точного ритма АД при данном типе заболевания. Программа, используемая в РКНПК, по­зволяет проводить модифицированный косинорный анализ с увеличением при необходи­мости числа гармоник (или ультрадианных ритмов) до 2 - 6.

г) В ряде лабораторий используется аппроксимация суточного ритма двухуровневой ступенчатой функцией с автоматическим распознаванием времени сна и бодрствования, однако работы последних лет показали, что он эффективен при анализе суточных профи­лей АД, которые не сопровождены достаточно точной информации о времени сна и бодр­ствования.

4. Показатели вариабельности АД.

При последовательном подходе к анализу составляющих суточного профиля АД (Рис.2) строгое определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кри­вой суточного ритма, но на практике наиболее употребим упрощенный показатель - стан­дартное отклонения от среднего значения АД (STD в англоязычной литературе). Так, на­пример, вариабельность АД в дневное время - STDАД(24) - рассчитывается, как
поненты суточного ритма, увеличивающие вариабельность в среднем на 30 % в случае расчета ВАР1 за 24 часа, на 17% за день и на 10% за ночь. Свидетельством зависимости традиционного показателя вариабельности от суточного ритма АД может служить и высо­кий коэффициент их взаимной корреляции, достигающий r=0.58 (p<0.001).

Поскольку максимально полное разделение изменений АД, связанных с суточным ритмом и вариабельностью, чрезвычайно важно ввиду сформированного в последнее вре­мя представления о потенциальном неблагополучии пациентов с низкой амплитудой су­точного ритма, но высокой вариабельностью АД, предпринимаются попытки создания но­вых индексов вариабельности.

Один из вариантов "чистого индекса вариабельности" предложен (H. Schachinger, 1989) в виде среднеквадратичного значения разности между последовательными измере­ниями АД - SODN:

Оценки, выполненные с помощью банка данных, показали, что данный индекс дей­ствительно в меньшей степени зависит от выраженности суточного ритма АД, но прояв­ляет низкую устойчивость к изменениям интервалов между измерениями.

В связи с этим в РКНПК разработан новый индекс вариабельности - ВАР3, рассчи­тываемый как величина стандартного отклонения значений АД от кривой суточного рит­ма. Так для оценки вариабельности АД в дневное время при наличии дневной компоненты суточного ритма - Ritm формула расчета имеет следующий вид:

Аналогичные формулы используются для ночного интервала и 24 часов наблюде­ния.

Корреляционный анализ показал, что новый индекс представляет собой более "очи щенную" от суточного ритма "истинную" вариабельность, практически не коррелирую­щую (в отличие от показателя ВАР1) с амплитудой суточного ритма АД (r=0.05).

Дополнительные индексы.

С учетом известной печальной статистики роста числа церебральных и кардиальных катастроф в утренние часы, характеризующиеся ростом давления и ЧСС, предпринимают ся попытки введения показателей, учитывающих динамику АД и ЧСС в этот критический период.

К утренним часам относят 2-4 часа после пробуждения. В этом временном интервале анализируют:

максимальные величины АД,

прирост АД по сравнению с ночными часами,

скорость нарастания АД,

наличие "пика", т.е. величин АД, превышающих последующие "дневные" значения. В программе обработки данных СМАД, разработанной в РКНПК кроме вышепере­численных показателей предложен новый интегральный индекс "неблагополучия" (ИУЧ в утренние часы. Он учитывает в виде тройного произведения такие, потенциально небла гоприятные факторы, как повышенный уровень АД, ЧСС, а также скорость изменения АД:
чение предложенного нового показателя в настоящее время уточняется, однако отмечает­ся схожесть суточной динамики ИУЧ и частоты миокардиальных катастроф.

Индекс Времени Гипотензии. По аналогии с индексом времени (ИВ), отражающим частоту превышения "безопасного" верхнего предела АД (т.е. фактически играющим роль Индекса Времени Гипертензии), можно оценить и частоту выхода АД за "безопасный" или "критический" нижний уровень АД или Индекс Времени Гипотензии (ИВГ).

Общепринятые величины "критических" нижних значений АД и четкие показания к использованию ИВГ не выработаны. Приведем значения, предлагаемые E.Owens и E. O'Brien (1996).

Режимы мониторирования.

Интервалы между измерениями и допустимое число "неудачных" измерений

Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений АД в течение суток должно быть не менее 50, интервал ме­жду измерениями во время бодрствования составлять 10-15 мин. Во время сна он может быть увеличен вдвое.

Рекомендации научного комитета специалистов в области СМАД (1990):

интервал не более 15-30 мин в дневное и 20-30 мин в ночное время.

Основное число исследовательских работ проводится в настоящее время с интервалом 15-день/30-ночь. Практика СМАД в НИИ кардиологии РКНПК подтвердила приемле­мость этих интервалов при обследовании больных с мягкой формой АГ. Однако при САД, превышающих 180-190 мм рт.ст. резко возрастало число жалоб пациентов на неприятные ощущения при работе монитора и нарушения сна. Был выполнен математический анализ на основе банка данных СМАД (более 3000 наблюдений) с математическим моделирова­нием увеличения интервалов между измерениями до 30, 45 и 60 мин. Он показал, что уве­личение интервала с 15 до 30 мин не приводит к статистически значимым изменениям всех основных групп показателей СПАД, а увеличение интервала до 60 мин сказывается преимущественно на показателях вариабельности.

Рекомендации специалистов НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова.

Интервалы:

при мягкой-умеренной формах АГ 15-день/30-ночь

(при плохой переносимости исследования 30-день/60-ночь);

при умеренной - тяжелой формах АГ 30-день/60 ночь.

Процент неудачных измерений.

Несмотря на значительное увеличение помехоустойчивости новых моделей монито­ров АД и использование режимов повторных измерений, часть измерений оказывается не­удачной и выбраковывается при автоматической (приборной), или экспертной оценке данных.

Каков допустимый процент неудачных измерений? Как сказывается увеличение процента неудачных измерений на определяемые показатели суточного профиля

АД?

Ряд исследователей считают критическим наличие не менее двух успешных измере­ний в течение каждого часа мониторирования, другие допускают до 10-30% неудачных измерений в течение суток.

Исследования на банке данных СПАД показали, что уменьшение числа отсчетов АД за счет выбраковки отдельных измерений приводит к тем же результатам, что и увеличе­ние интервала между измерениями, если общее число удачных измерений оказывается одинаковым и отсутствуют интервалы без измерений длительностью более 1 часа. Наибо­лее чувствительны к росту числа неудачных измерений индексы вариабельности и хроно- биологические показатели.

В целом анализ показал что, для достаточно точного расчета всех показателей СПАД, включая вариабельность АД в ночные часы, необходимо не менее 56 измере­ний АД в течение суток.

На основании этого выработан критерий успешности мониторирования при полном анализе СПАД: при интервалах между измерениями 15-день/30-ночь, процент неудачных измерений должен быть <30% (при использовании приборов типа SpaceLabs 90207 в гос­питальных условиях это условие выполняется в 96 из 100 мониторирований).

Вместе с тем, среднеинтегральные показатели и индексы нагрузки давлением доста­точно устойчивы при уменьшении числа измерений до 24. Таким образом, если точное определение вариабельности (особенно ночной) не входит в план исследования, возможно использование интервала измерений 30-день/60-ночь при допустимом проценте неудач­ных измерений до 40%, что выполняется в 98 из 100 проведенных мониторирований.

С проблемой необходимого числа измерений связано и использование для анализа СПАД не оригинальных, а расчетных среднечасовых значений. Среднеинтегральные по­казатели при использовании среднечасовых значений (усреднение по трем - четырем зна­чениям в течение часа) при этом практически не изменяются, а показатели вариабельно­сти уменьшаются на 15-20%. Это связано с подавлением при процедуре усреднения высо­кочастотных (>0.3 мГц) составляющих суточного профиля АД. (Простое увеличение ин­тервалов не приводит к этому из-за "эффекта наложения"). Величина высокочастотной компоненты вариаций АД у различных пациентов, как и соответствующий поправочный коэффициент нестабильны, что затрудняет сопоставление с величинами вариабельности, рассчитанными на основе оригинальных значений АД.

Длительность мониторирования

При проведении длительного - 48 часового - мониторирования, вторые сутки монито- рирования АД отличает от первых снижение группы среднеинтегральных характеристик и тесно связанных с ними показателей нагрузки давлением при относительной стабильности переменных составляющих суточного профиля - суточного ритма и показателей вариа­бельности. В целом это отражает эффект "привыкания" пациента к работе аппарата, как к фактору определенного стрессирования . Сравнение СПАД в первые и вторые сутки мо- ниторирования показало, что в первые 4 - 6 часов мониторирования отличие от вторых суток достигает 6 -10 мм рт.ст. для САД и 3 -6 мм рт.ст. для ДАД, а затем существенно снижается.

Как же учитывать этот эффект при планировании исследований?

1. Возможно 48 часовое мониторирование с исключением из анализа первых суток, как времени "привыкания". На практике, однако, этот режим трудно выполним по ряду причин.

А). Значительная часть пациентов отмечает на вторые сутки "усталость" от столь длительного исследования. Это находит объективное отражение в небольшом, но досто­верном увеличении ЧСС на вторые сутки мониторирования.

Б). Режим двухсуточного мониторирования вдвое увеличивает выработку ресур­сов аппарата и, соответственно, стоимость исследования, которая в настоящее время явля­ется лимитирующим моментом для широкого использования метода в практической ме­дицине.

2. В качестве компромиссного варианта можно рекомендовать пролонгированные мониторирования с длительностью N + 24 часов с исключением из анализа первых N ча­сов мониторирования.

По нашим данным при N = 4 можно достичь снижения поправки в величинах АД вдвое.

К аналогичным рекомендациям приходят в последнее время и другие исследователи (N.Prasad et al., 1995) , предложившие, однако, не 28, а 26 часовое мониторирование.

Вторым существенным следствием проведенного анализа являются рекомендации относительно времени начала мониторирования. В тех случаях, когда исследователи ис­пользуют режим 24 часов, а мониторирование начинается в утренние часы (9-11 час), эф­фект "привыкания" способен имитировать завышенную динамику АД именно в фазу ожи­даемых "утренних" подъемов АД и, соответственно, к переоценке выраженности данного эффекта. Перенос начала мониторирования на 12-14 часов позволит более адекватно отра­зить в исследовании " утренние подъемы давления".

Режим дня при мониторировании.

В зависимости от основных задач исследования могут быть предпочтительны сле­дующие основные режимы дня:

а). Для оценки профиля АД при "реальной жизнедеятельности" - амбулаторное мони- торирование в течение "типичного рабочего дня". Полезно также сравнительное монито- рирование в режиме "выходного дня".

б). Для оценки "фонового" суточного профиля АД и последующей оценки эффекта те­рапии - режимы умеренной физической и психо-эмоциональной нагрузки.

в). Для выявления аномальных эндогенных ритмов АД - режим резко ограниченных физических и психо-эмоциональных нагрузок.

г). Для оценки выраженности реакций на характерные прессогенные факторы - вклю­чение в режим дня дополнительных фрагментов с эпизодами постуральных, физических и психо-эмоциональных нагрузок.

Интерпретация результатов мониторирования.

Общепризнанный на сегодня в качестве эталона неинвазивного измерения АД ме­тод Н.С.Короткова за 90 лет прошел все этапы становления - от изобретения до основного элемента диагностики и контроля эффективности лечения больных с АГ.

Достижения метода суточного мониторирования за 37 лет существования достаточно впечатляющи, и его перспективность в тех же направлениях не вызывают сомнения. Од­нако базис для его широкого практического применения остается во многом незавершен­ным.

Согласно меморандуму WHO/ISH (1993):

"СМАД является интересной исследовательской методикой, используемой для ис­следования вариабельности АД, определения влияния поведенческих факторов на АД и изучения динамики антигипертензивной терапии. Она также используется для получения величин АД в "домашних" условиях, которые являются источником дополнительной ин­формации для диагностических и терапевтических заключений. Однако величины АД, по­лученные в амбулаторных и "домашних" условиях, не могут быть приравнены к значени­ям АД, измеренным традиционным методом в клинических условиях врачом или медсе­строй. Обнаружено, и подтверждено в недавно выполненных популяционных обследова­ниях, что значения АД, полученные в "домашних" и амбулаторных условиях и усреднен­ные за 24 часа, на несколько мм рт. ст. ниже, чем величины, измеряемые в клинике. Одна­ко прогностические стандарты относительно уровней АД, требующих лечения, были вы­работаны на основе проспективных исследований, установивших взаимосвязь заболевае­мости и смертности с традиционными или клиническими значениями АД. В настоящее время отсутствуют данные проспективных исследований относительно прогностически ценного стандарта для величин АД, полученных в "домашних" и амбулаторных условиях. Поэтому, терапевтические заключения, основанные на клинических значениях АД, по- видимому, будут отличаться от заключений, основанных на измерениях АД в "домашних" и амбулаторных условиях. В настоящее время последние могут использоваться только в отдельных случаях для дополнения величин АД, измеренных врачом ".

Приведенные положения меморандума о роли СМАД в диагностике и терапии больных с АГ могут претерпеть существенные изменения в ближайшие годы.

Впервые прогностическое значение средних величин АД, получаемых в результате СМАД и их существенное преимущество по сравнению с традиционными (разовыми) из­мерениями продемонстрировали M.Sokolow et al. (1966). В работах D.Perloff et al. (1983) оно было подтверждено при наблюдении (сроки до 10 лет) 1076 больных с повышенным уровнем АД.

В многочисленных исследованиях последних лет, развивающих это направление, было показано, что средние величины АД в большей степени воспроизводимы при по­вторных исследованиях, чем традиционные измерения АД, значительно сильнее коррели­руют со степенью и выраженностью изменений органов мишеней, позволяют получать дополнительную информацию по таким показателям неблагополучия, как повышенная вариабельность и искаженный суточный профиль АД, исключать гипердиагностику АГ при "гипертонии белого халата" и недооценку тяжести состояний у пациентов с кратко­временными и ночными подъемами АД, получать более надежную информацию об эф­фективности проводимого лечения.

Наиболее перспективные направления применения СМАД

По данным специалистов США назначения СМАД проводятся по поводу:

- уточнения заключения при пограничной гипертонии - 27%,

- контроля АД при назначении антигипертензивной терапии - 25%,

- подозрения на " гипертонию белого халата" - 22%,

- уточнения резистентности к лекарственной терапии - 16%.

По статистике отдела НМДИ РКНПК назначение СМАД в госпитальных условиях про­водится преимущественно для оценки эффективности антигипертензивной терапии и ис­ключения неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии.

Нормативы или "должные величины".

Последние годы отмечены все более широким проведением масштабных популя- ционных исследований для выработки нормативов СМАД (Ohasama (Япония), HARVEST и PAMELA, Италия).

Исследование по последней программе проводилось с начала 90-х годов (длительность около 5 лет) на базе 5-ти исследовательских медицинских центров. Число обследованных нормотоников составило 2400, возрастной диапазон 25-64 года. Формирование представи­тельных подгрупп проводили по строгим критериям популяционных работ. Кроме резуль­татов мониторирования в банк данных заносились клинические характеристики добро­вольцев, данные о наличии вредных привычек, социальный статус, психологический портрет в день исследования и т.д.

Приведем некоторые предварительные результаты проекта (G.Sega et al. 1994).

АД по методу Короткова составило при измерении в медицинском учреждении в среднем 127/82 мм рт.ст., в домашних условиях - 119/75 мм рт.ст., по итогам мониториро­вания САД(24)=118 , ДАД(24)=74. Отличие между клиническим и мониторным, а также клиническим и "домашним" АД прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая для систолического АД 16 и 8 мм рт.ст. у мужчин и 19 и 14 мм рт.ст. у женщин в старшей воз­растной группе (от 55 до 63 лет). Давление у мужчин выше, чем у женщин. Основной мас­сив данных находится в статистической обработке.

Выработка нормативов СПАД в настоящее время интенсивно продолжается в ряде стран мира и по мнению E.O'Brien и J.Staessen (1995):

а) перспективны три направления работ - 1) изучение взаимосвязи заболеваемости и смертности с показателями СПАД, 2) установление взаимосвязи показателей СПАД и традиционно измеряемых величин АД с экстраполяцией на СПАД прогностических дан­ных, полученных в традиционных популяционных исследованиях, 3) оценка границ ва­риаций показателей СПАД в популяциях практически здоровых людей.

б) до формирования окончательных нормативов СПАД можно использовать вре­менную классификацию

СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД) (E.O'Brien и J.Staessen ,1995)

Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ори­ентироваться на несколько отличные предельные значения.

СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД)

Позднее E.O'Brien и J.Staessen обобщили данные исследований, проведенных в ряде стран Европы и Северной Америки и предложили следующие должные величины.

СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СПАД (САД/ДАД) (E.O'Brien и J.Staessen ,1998)

Одновременно приведем оценки O'Brien (1991) для верхней границы нормы сред­них за дневное время значений СПАД (получены в выборке из 815 человек): 17-19 лет - мужчины 144/88 мм рт.ст., женщины 131/83 мм рт.ст., 30-39 лет - мужчины 143/91 мм рт.ст., женщины 132/85 мм рт.ст., 40-49 лет мужчины 150/98 мм рт.ст., женщины 150/94 мм рт.ст., 50-79 лет - мужчины 155/103 мм рт.ст., женщины 177/97 мм рт.ст.

По данным совокупного анализа результатов 24 групп исследователей (4577 нор- мотоников и 1773 пациентов с мягкой-умеренной формами АД) L Thijs et al. (1995) оце­нили 95 процентиль для 24-часовых значений АД как 133/82 мм рт.ст.

Однако у 24% пациентов с изолированной систолической АГ отмечали САД(24) ниже 133 мм рт.ст. и у 30% пациентов с диастолической АГ ДАД(24) не превышало 82 мм рт. ст. Отмеченные проценты были существенно выше в исследованиях, ориентированных на однократные, а не трехкратные измерения АД по методу Короткова.

При оценке нормативов СПАД в группах практически здоровых детей и подрост­ков Испании (E. Lurbe ,1997) были получены верхние оценки (95 процентили, Р95 ) и ме­дианы (Р50) для суточного профиля АД в трех возрастных группах: 6-9, 10-12 и 13-16 лет

В ночные часы САД снижалось в среднем на 12%, а ДАД - на 22%. Верхний предел ин­декса времени (ИВ) составил для САД 39%, для ДАД - 26%.

ПОКАЗАТЕЛИ НАГРУЗКИ ДАВЛЕНИЕМ.

Специалисты США (T.Pickering, 1996) и Канады (M.Myers, 1996) предлагают ори­ентироваться на следующие значения индекса времени "ИВ":

Общепризнанные нормативы для индексов времени (ИВ) и площади (ИП) в на­стоящее время не выработаны. Приведем оценку верхней границы нормы (М+2а) для ИВ систолического - ИВСАД(Д)- и диастолического - ИВДАД(Д) давления в дневное время на основании данных Zachariah et al. (1989).

СУТОЧНЫЙ РИТМ АД

Оптимальной признается степень ночного снижения АД (СНС) от 10 до 20-22%.

При этом сниженная СНС, проявления устойчивых ночных подъемов АД, а также повы­шенная СНС, потенциально опасны, как факторы повреждения органов-мишеней, мио- кардиальных и церебральных "катастроф".

С нижним пределом (10%), согласны практически все исследователи (около 30 работ на 16 конгрессе Международного общества исследователей гипертонии в Глазго, 1996). Верхний предел оптимальной СНС был оценен относительно недавно в 20-22% на осно­вании анализа частоты ЭКГ признаков ишемии в ночные часы у больных с сочетанием АГ и ИБС (S.Pierdomenico et al.,1995), а также при анализе признаков нарушений мозгового кровообращения (К.Кш'ю et al., 1996).

На основании данных о СНС применяют схему классификации больных (отдельно по критериям систолического и диастолического давления):

1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литера­туре "дипперы") - 10%<СНСАД<20%

2. Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе "нондипперы") - 0<СНСАД<10%

3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе "овердипперы") - 20%<СНСАД

4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе "найтпикеры") - СНСАД<0

Снижение СНС ниже оптимального диапазона наблюдается у ряда пациентов с первич­ной АГ (в том числе при атеросклеротическом поражении сонных артерий), оно характер­но также для синдрома злокачественного течения гипертонии, хронической почечной не­достаточности, вазоренальной гипертонии, синдрома Кушинга, наблюдается после транс­плантации сердца и почек, при застойной сердечной недостаточности, эклампсии, диабе­тической и уремической нейропатии, при распространенном атеросклерозе у пожилых людей. Сниженная СНС характерна для чернокожего населения США.

Отметим, что степень ночного снижения АД чрезвычайно чувствительна к качеству сна, режиму дня и типу активности в дневное время, относительно плохо воспроизводится при повторных мониторированиях. Учитывая эти обстоятельства большинство исследова­телей склонны проводить контрольные повторные мониторирования для подтверждения отклонений в СПАД по данному признаку, обнаруженных при разовом мониторировании.

Нормативы для показателей косинорного анализа находятся в стадии формирования. Оценка этих величин для "нормотоников", а также пациентов с мягкой и умеренной фор­мами ГБ приведена в Таблице 1 ПРИЛОЖЕНИЯ.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АД.

Предельные допустимые значения для заключений о повышенной вариабельности на­ходятся в стадии разработки. Большинство исследователей формируют их на основе сред­них величин, характерных для различных групп наблюдения. По данным P. Verdecchia (1996) эти величины составляют для ВАР1 (или STD) САД 11,9 / 9,5 мм рт.ст. (день/ночь). При этом в группе гипертоников с повышенной вариабельностью САД частота сердечно­сосудистых осложнений выше на 60-70% (1372 пациента, время наблюдения до 8,5 лет).

В качестве временных нормативов вариабельности (ВАР1 или STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ в РКНПК сформированы (на основе оценки верхних пределов для нормотоников) критические значения: для САД - 15/15 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь).

Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений.

По данным, полученным в отделе артериальных гипертоний НИИ кардиологии РКНПК, в группе больных с мягкой формой ГБ и повышенной вариабельностью в сравне­нии с больными с нормальной вариабельностью АД (при одинаковом уровне АД по мето­ду Короткова и средних величин АД по данным СМАД) отмечается существенное увели­чение частоты атеросклеротических изменений сонных артерий, изменений микрососудов глазного дна, эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (Рис. 7).

ПРИМЕЧАНИЯ.

А) При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Подавляющее большинство исследований ори­ентировано на мониторирование в режиме "типичного рабочего дня". Между тем, сравни­тельное исследование СПАД (N=12, мужчины, 43+2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях ста­ционара РКНПК, показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9%, а ДАД - на 8%. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на ус­ловия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.

Б) Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ноч­ного. Это находит отражение в виде соответствующих "провалов" на СПАД. С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отра­жаются в виде пиков АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из ана­лиза суточного ритма и расчета СНС. Если подобные эпизоды не характерны для пациен­та, то их можно исключить и из расчета остальных показателей суточного профиля. Если напротив - типичны, то коррекция такого рода не целесообразна.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

1.Суточный профиль АД при мягкой и умеренной формах ГБ.

Суточное мониторирование АД проводилось в однородных группах (мужчины, 40­60 лет, гипертоническая болезнь, отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний) в ходе госпитализации в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова. Приведены характерные индивидуальные СПАД (Рис. 8) средние СПАД для групп мягкой и умеренной ГБ (Рис. 9), гистограмма распределения пациентов по различной степени ночного снижения АД (Рис. 10), средние значения и стандартные отклонения основных показателей СПАД (Табл.1).

2. Выраженности некоторых прессогенных факторов

(оценки по данным T.Pickering (1988), изменения АД в мм рт.ст.)

После приема пищи наблюдается снижение ДАД около 5 мм рт.ст. в средней возрас­тной группе и более выраженные гипотензивные изменения в старшей возрастной группе.

Реакция на постуральные изменения может изменяться как по выраженности, так и по направленности. Для уточнения этого важного компонента формирования СПАД целесо­образно проведение постуральной пробы в ходе мониторирования.

3. Типичные ошибки при проведении СМАД:

■ использование прибора, не прошедшего клиническую верификацию

■ неправильный подбор манжеты

■ смещение манжеты в ходе мониторирования

■ отсутствие верифицирующих измерений в начале (в конце) мониторирований

■ отсутствие подробного дневника

■ неправильно указанное время сна и бодрствования при проведении анализа

■ анализ вариабельности при большом числе неудачных измерений (число удачных измерений менее 56)

■ анализ ночных величин и СНС при выраженных нарушениях сна, обусловленных работой прибора, плохой переносимости процедуры исследования и т. д.

■ проведение мониторирования в день интенсивных диагностических обследований, включающих взятие крови для биохимических анализов.

4. Не рекомендуемые режимы и методы анализа с возможными ошибочными заключениями:

■ интервал между измерениями АД 15-день/30-ночь при тяжелой и умеренной формах АД (при АД> 180/105 мм рт.ст.), жалобах пациента на плохую переносимость исследо­вания

■ расчет ВАР1(STD) для 24-часового профиля АД

■ расчет ВАР1(STD) по среднечасовым значениям

■ использование коэффициента вариабельности вместо STD

■ использование порогового значения 140/90 в ночное время

■ проведение мониторирования АД у пациентов с выраженными нарушениями ритма (частотой экстрасистол более 10000/сутки, постоянной формой мерцательной арит­мии и т. д.)

Образцы инструкции для пациентов и дневника активности.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ при суточном мониторировании артериального давления

Суточное мониторирование АД проводится с целью более точного определе­ния уровня АД и степени его снижения в ходе лечения. Исследования последних лет показали, что диагностическую ценность представляют не только традицион­ные разовые измерения АД врачом или медсестрой, но и величины АД во время сна, физической, умственной нагрузок, на разных сроках после приема препара­тов и т. д.

Прибор измеряет Ваше артериальное давление, надувая надетую на плечо манжету и затем, постепенно спуская из нее воздух, так же как Вам измеряет дав­ление доктор. Измерения происходят автоматически через определенный интер­вал времени. Днем это 15 или 30 мин, ночью - 30 или 60 мин.

Для того чтобы результаты исследования смогли дать полную информацию лечащему врачу необходимо ВАШЕ АКТИВНОЕ СОДЕЙСТВИЕ.

Вы должны соблюдать следующие рекомендации:

Следите за положением манжеты. Нижний край манжеты должен быть вы­ше локтевого сгиба на 1-2 пальца. Если манжета соскользнула вниз на локоть, расстегнулась, или перекрутилась и надувается "пузырем" с одной стороны, по­правьте ее. Если Вы не сделаете этого, прибор будет производить не точные из­мерения или вообще не будет их выполнять.

Перед тем, как начать очередное измерение монитор подает звуковой сигнал. Прибор измеряет надежнее и точнее, если во время измерения АД Вы не двигаетесь. Поэтому, услышав звуковой сигнал, предупреждающий о начале очередного измерения или почувствовав, что манжета на Вашей руке начала на­дуваться, остановитесь, если Вы идете, и пока прибор накачивает и особенно когда стравливает воздух, держите руку с манжетой, включая кисть и паль­цы, полностью расслабленной и неподвижной до самого конца измерения. В противном случае, данное измерение может оказаться неудачным и прибор через 2-3 минуты может его повторить. Если повторное измерение тоже окажется не­удачным, врач не сможет узнать Ваше давление в это время суток. Измерение за­канчивается, когда воздух из манжеты полностью выйдет, а прибор подаст звуко­вой сигнал, и на его индикаторе появятся результаты измерения (последователь­но - систолическое, диастолическое давление и частота пульса), или код ошибки (например "Е095","Е001","Е082"), или текущее время.

Следите за тем, чтобы трубка, соединяющая монитор с манжетой, не пережи­малась. Если Вы заметите, что компрессор монитора работает, а манжета не на­дувается, проверьте, не отсоединилась ли трубка от монитора или манжеты.

Рекомендуется прекратить измерение нажатием кнопки "СТОП", если измере­ние доставляет Вам чрезмерный дискомфорт или Вы не можете обеспечить не­подвижность руки. Тогда следующее измерение будет выполняться через задан­ный врачом интервал времени. Для проведения дополнительного измерения (на­пример, при симптомах подъема давления) нажмите кнопку "СТАРТ" на передней панели прибора.

Если воздух из манжеты не стравливается полностью или Вы заметили при­знаки неисправности монитора, то Вы можете выключить монитор (тумблер на задней панели), снять манжету и принести монитор в кабинет врача.

Если на мониторе нет индикации времени, это означает, что элементы питания разрядились, и дальнейшая работа монитора невозможна. В этом случае выклю­чите монитор и принесите его в кабинет врача.

Если Вам необходимо на время снять манжету, обязательно ОТСОЕДИНЯЙТЕ ее от монитора. В противном случае, если придет время оче­редного измерения, а манжета не будет находиться на руке, она может порваться.

Прибор является сложным микропроцессорным устройством и боится попада­ния на него воды, действия сильного магнитного и электрического полей, рентге­новского излучения, низкой температуры (менее 10 С).

В течение всех суток заполняйте, пожалуйста, ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА:

опишите в столбце АКТИВНОСТЬ, что Вы делали: пробуждение, отдых, ходьба, транспорт, просмотр телевизора, чтение, принятие пищи, принятие лекарства, прогулка, бег, подъем по лестнице, сон, ночные пробуждения и др. с указанием времени в первом столбце.

Обязательно отмечайте периоды отдыха в горизонтальном положении днем, и уточняйте те моменты, когда Вы задремали.

Если у Вас появились боли в сердце, головная боль и т.д., то опишите это в столбце СИМПТОМЫ. Если Вы приняли лекарство, то тоже опишите это в столб­це СИМПТОМЫ.

Если Вы заметили, что манжета во время измерения перекрутилась, сползла и т.п. отметьте это в дневнике и перед следующим измерением поправьте манжету.

НАПОМИНАЕМ ВАМ, ЧТО БЕЗ ТЩАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЕННОГО ДНЕВНИКА, С УКАЗАНИЕМ ВСЕХ МОМЕНТОВ АКТИВНОСТИ, ВРЕМЕНИ ПРИНЯТИЯ ЛЕКАРСТВ И ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК ПОЛНОЦЕННАЯ РАСШИФРОВКА ДАННЫХ МОНИТОРИРОВАНИЯ НЕВОЗМОЖНА.

Если время мониторирования закончилось (например, прошли сутки с пятницы на субботу), и Вы самостоятельно сняли монитор и манжету, обязательно выклю­чите монитор (при этом индикатор на передней панели должен погаснуть). Нель­зя вынимать аккумуляторы, результаты мониторирования будут потеряны.

Обязательно заполняйте вторую страницу дневника, это позволит точнее рас­шифровать полученные данные.

Если лечащий врач назначает Вам проведение ортостатической (посту- ральной) пробы в ходе мониторирования, то следуйте следующим инструк­циям.

Проба проводится либо в течение первых двух часов после начала монитори­рования, либо в вечернее время (8-10 час вечера) и занимает около 30 мин.

1. В вертикальном положении три раза нажмите кнопку "СТАРТ" с интервалом в 3 минуты между каждым нажатием. Следуйте при этом общим правилам поведе­ния при измерении АД, приведенным в данной инструкции. Не стоит неподвижно стоять в ходе всего этого эпизода исследования, но обязательно останавливай­тесь в моменты измерения.

2. Перейдите в горизонтальное положение. Через 1 мин нажмите первый раз кнопку "СТАРТ". С интервалом в 3 минуты 3 раза нажмите кнопку "СТАРТ". Если при проведении пробы у Вас возникли неприятные ощущения, отразите их в днев­нике.

Список используемых сокращений

Обозначение Размерность Наименование

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

СПАД Суточный профиль артериального давления

САД(24) (мм рт.ст.) Среднее за 24 часа значение систолического давления

ДАД(24) (мм рт.ст.) Среднее за 24 часа значение диастолического давле­

ния

ИВСАД(24) % Индекс времени для систолического давления за 24

часа

ИВДАД(24) % Индекс времени для диастолического давления за 24

часа

ИПНСАД(24) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для систолического

давления за 24 часа

ИПНДАД(24) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для диастолического

давления за 24 часа

САД(Д) (мм рт.ст.) Среднее за дневные часы значение систолического

давления

ДАД(Д) (мм рт.ст.) Среднее за дневные часы значение диастолического

давления

ИВСАД(Д) % Индекс времени для систолического давления за

дневные часы

ИВДАД(Д) % Индекс времени для диастолического давления днев­

ные часы

ИПНСАД(Д) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для систолического

давления за дневные часы

ИПНДАД(Д) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для диастолического

давления за дневные часы

САД(Н) (мм рт.ст.) Среднее за ночные часы значение систолического

давления

ДАД(Н) (мм рт.ст.) Среднее за ночные часы значение диастолического

давления

ИВСАД(Н) % Индекс времени для систолического давления за

дневные за ночные часы

ИВДАД(Н) % Индекс времени для диастолического давления днев­

ные за ночные часы

ИПНСАД(Н) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для систолического

давления за ночные часы

ИПНДАД(Н) (мм рт.ст.) Нормированный индекс площади для диастолического

давления за ночные часы

СНСДАД % Степень ночного снижения диастолического давления

СНССАД % Степень ночного снижения систолического давления

АКСАД (мм рт.ст.) Амплитуда косинусоиды при анализе суточного рит­

ма систолического давления по Хальбергу

АКДАД (мм рт. ст.) Амплитуда косинусоиды при анализе суточного рит­

ма диастолического давления по Хальбергу

АКРСАД (час) Акрофаза косинусоиды при анализе суточного ритма

систолического давления по Хальбергу

АКРДАД (час) Акрофаза косинусоиды при анализе суточного ритма

диастолического давления по Хальбергу

ВАР3САД(24) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за 24 часа,

рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАР3ДАД(24) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за 24 часа,

рассчитанная как отклонение от суточного ритма

ВАР1САД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за дневные

часы, рассчитанная как отклонение от среднего значе­ния

ВАР1ДАД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за дневные

часы, рассчитанная как отклонение от среднего значе­ния

ВАР1САД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за ночные

часы, рассчитанная как отклонение от среднего значе­ния

ВАР1ДАД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за ночные

часы, рассчитанная как отклонение от среднего значе­ния

ВАР3САД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за дневные

часы, рассчитанная как отклонение от суточного рит­ма

ВАР3ДАД(Д) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за дневные

часы, рассчитанная как отклонение от суточного рит­ма

ВАР3САД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность систолического давления за ночные

часы, рассчитанная как отклонение от суточного рит­ма

ВАР3ДАД(Н) (мм рт.ст.) Вариабельность диастолического давления за ночные

часы, рассчитанная как отклонение от суточного рит­ма